Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Surat Keterangan Sehat Baru

    Diunggah oleh

    fuad fauzi
    14 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR SURAT KETERANGAN SEHAT BARU

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    14 tayangan2 halaman

    Formulir Surat Keterangan Sehat Baru

    Diunggah oleh

    fuad fauzi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR FORMULIR

    SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT


    UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA

    Nama Lengkap : ………………………………………………………………. Nama Lengkap : ……………………………………………………………….


    Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………. Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….
    No. NIK : ………………………………………………………………. No. NIK : ……………………………………………………………….
    No. Asuransi : ………………………………………………………………. No. Asuransi : ……………………………………………………………….
    Alamat : Desa. …………………………………………………….. Alamat : Desa. ……………………………………………………..
    Blok……………………….....……Rt/……..Rw/…… Blok……………………….....……Rt/……..Rw/……
    Kec. …………………………………………………….…. Kec. …………………………………………………….….
    Kab. ………………………………………………………. Kab. ……………………………………………………….
    Sebagai Persyaratan untuk : ………………………………………………………………. Sebagai Persyaratan untuk : ……………………………………………………………….

    HASIL PEMERIKSAAN : HASIL PEMERIKSAAN :

    TB :…………Cm Tekanan Darah :……………mmHg TB :…………Cm Tekanan Darah :……………mmHg

    BB :………….Kg Isihara Test :……………. BB :………….Kg Isihara Test :…………….

    Gol Darah :…………….. Visus :……………. Gol Darah :…………….. Visus :…………….

    *Setelah pemeriksaan di ruang poli umum kembali ke ruangan ke pendafatran *Setelah pemeriksaan di ruang poli umum kembali ke ruangan ke pendafatran

    Anda mungkin juga menyukai