Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTEK

SURAT RUJUKAN

Kepada
Yth :
Di :

Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :

Nama :……………………………………………………...............................
Umur :…………Tahun/Bulan
Nama KK/Suami :………………………………………………………………………...
Alamat Lengkap : RT…………./RW…………..
Desa…………………………
Kecamatan…………………..
Kabupaten…………………..
Dengan Keluhan :………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan : TD : N: T: O
C R:
Tindakan yang telah dilakukan :………………………………………………………………………...
Pengobatan yang telah diberikan :………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Demikian keterangan dari Saya, terimakasih atas bantuan dan kerjasamanya

Madiun, 30 Januari 2023

Bidan Dinda

Anda mungkin juga menyukai