SURAT RUJUKAN
Kepada
Yth :
Di :
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut terhadap pasien :
Nama :……………………………………………………...............................
Umur :…………Tahun/Bulan
Nama KK/Suami :………………………………………………………………………...
Alamat Lengkap : RT…………./RW…………..
Desa…………………………
Kecamatan…………………..
Kabupaten…………………..
Dengan Keluhan :………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………
Hasil Pemeriksaan : TD : N: T: O
C R:
Tindakan yang telah dilakukan :………………………………………………………………………...
Pengobatan yang telah diberikan :………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Bidan Dinda