PENATALAKSANAAN IKTERUS PADA

BAYI USIA KURANG DARI 2 BULAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator ya tidak Tidak berlaku

1. Apakah petugas menganamesa
tanda bahaya umum
2. Apakah petugas memeriksa fisik
a. Ikterus berat
b. Ikterus
c. Tidak ada ikterus
3 Apakah petugas memberikan
tata laksana sesuai panduan
bagan MTBM
a. Ikterus berat: cegah agar
gula darah tidak turun,
nasihati cara menjaga
bayi tetap hangat selama
perjalanan, rujuk segera
b. Ikterus: lakuakan asuhan
dasar bayi muda,
menyusui lebih sering,
kunjungan ulang 2 hari
c. Tidak ada ikterus:
lakukan asuhan dasar
bayi muda

Rencana Tindak Lanjut :

.................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Petugas pelaksana Penilai/observer

Bidan

........................... ................................
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator Ya tidak Tidak berlaku

1. Kesesuian layanan dengan prosedur
2. Kepatuhan petugas memakai APD
3. Waktu tanggap pelayanan petugas dari
pasien datang

Rencana Tindak Lanjut :

..................................................................................................................................
. ..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Petugas pelaksana Penilai/ observasi
Ruang Tindakan/kegawatdaruratan

.......................... Bd. Siti Sunarti,

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator Ya tidak Tidak berlaku

1 Pemberi pelayanan oleh dokter
2 Kesesuaian layanan sesuai prosedur
3 Kepatuhan petugas melakukan cuci
tangan
4 Kepatuhan petugas memakai APD

Rencana Tindak Lanjut :

..................................................................................................................................
. ................................................................................................................................
Petrugas pelaksana Penilai/observer
Ruang Pemeriksaan umum

............................... Yusuf
Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator Ya Tidak Tidak berlaku

1. Kesesuaian layanan sesuai prosedur
2. Kepatuhan petugas melakukan cuci
tangan
3. Kepatuhan petugas memakai APD

Rencana Tindak Lanjut :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Petugas pelaksana Penilai/observer
Ruang Usila

............................ Bd. Suparni,STr.Keb

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator Ya tidak Tidak berlaku

1. Kesesuaian layanan sesuai prosedur
2. Kepatuhan petugas melakukan cuci
 tangan

Rencana Tindak Lanjut :

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Petugas pelaksana Penilai/observer
Ruang Anak/ MTBS

............................ Bd.Niha,Amd.Keb
Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator Ya Tidak Tidak berlaku

1. Petugas pemberi pelayanan adalah bidan
minimal D3
2. Kesesuaian layanan sesuai prosedur
3. Kepatuhan petugas melakukan cuci
tangan
4. Kepatuhan petugas memakai APD

Rencana Tindak Lanjut :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Petugas pelaksana Penilai/observasi

Ruangan KIA,KB dan Imunisasi

............................ Bd. Iim,Amd.Keb

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator Ya Tidak Tidak berlaku

1. Kesesuaian pelayanan sesuai prosedur
2. Tidak ada kejadian infeksi pasca
pencabutan
3 Petugas melakukan cuci tangan
4. Petugas memakai APD

Rencana Tindak Lanjut :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Petugas pelaksana Penilai/observer
Ruang Gigi dan Mulut

............................. Bd. Juniah,STr.Keb

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator Ya Tidak Tidak berlaku

1. Petugas memakai APD

2. Petugas melakukan cuci tangan

Rencana Tindak Lanjut :

.................................................................................................................................
 .................................................................................................................................
Petugas pelaksana Penilai/observer
Ruang P2P

........................... Yuki Stephani Datau,Amd.Keb

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator Ya Tidak Tidak berlaku

1. Melakukan komunikasi yang efektif
2. Kepatuhan petugas melakukan cuci
tangan
3. Kepatuhan petugas memakai APD

Rencana Tindak Lanjut :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Petugas pelaksana Penilai/observer
Ruang Laboratorium
 ............................ drg. Ria Marthanti

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator Ya Tidak Tidak berlaku

1. Tidak ada kesalahan pemberian obat
2. Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Rencana Tindak Lanjut :

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Petugas pelaksana Penilai/observer

Ruang Farmasi

Deni,Amd.K

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :

No Indikator Ya Tidak Tidak berlaku

1. Petugas memakai APD

2. Petugas melakukan cuci tangan

Rencana Tindak Lanjut :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Petugas pelaksana Penilai/observer
Ruang P2P
........................... Yuki Stephani Datau,Amd.Keb