PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RENSING
Jalan: TGH.Ali Batu, Desa Montong Beter Kecamatan Sakra Barat. Kab. Lombok Timur
E-mail : puskesmasrensing2019@gmail.com, Telp:087844222886 Kode Pos: 83671

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ......./......./PKM.R/2024
1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Rensing
.

2 Nama pegawai yang diperintahkan : …………………………………………………

. mengadakan perjalanan

3 Jabatan pangkat dan gaji pokok pegawai

. yang bersangkutan
: ……………………………
a. Jabatan
: ……………………………………………………
b. Pangkat/Golongan

4 Perjalanan dinas yang diperintahkan Tempat berangkat :

. Tujuan : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
Transportasi menggunakan : Kendaraan roda 2.

5 Perjalanan yang di rencanakan A. Lamanya perjalanan Dinas …………. Hari

. B. Tgl.Berangkat : …………………………………………….
……………………………………………………………………
C. Tgl. harus kembali : …………………………………………
…………………………………………………………………….

6 Maksud mengadakan perjalanan Dalam Rangka : …………………………………………

. …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

7 Pembebanan Anggaran :
. a. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Lotim
b. Obyek Perjalanan Dinas : Dalam Daerah
c. Kode Rekening : 1.02.01.16.40.5.1.2.04.01.0001

Rensing, ……………………………20242015
KEPALA PUSKESMAS RENSING

HJ.MARHAMAH, S.Kep.,Ners
NIP. 19660814 198703 2 010
KETERANGAN
1. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat Berangkat Tiba kembali
kedudukan Tanggal Dengan Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
pegawai yang kendaraan Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas
diberi perintah ………………… Roda Dua ……………
jalan …………………. ……………
………………… ……………
……………..
HJ.MARHAMAH,S.Kep.,Ners HJ.MARHAMAH,S.Kep.,Ners
NIP. 19660814 198703 2 010 NIP. 19660814 198703 2 010

2. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Datang Berangkat lagi
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan

………… ……………..

……………… ……………….

……………… …………………

3. KETERANGAN LAIN- LAIN

a. Tiba di : ………………………………. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
Pada tanggal : ………………………….. singkatnya.
Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang

HJ.MARHAMAH, S.Kep.,Ners HJ.MARHAMAH, S.Kep.,Ners

NIP. 19660814 198703 2 010 NIP. 19660814 198703 2 010

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD dan Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
Serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan keuangan apabila daerah menderita rugi
Akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan.
Rensing,
…………………
Kekurangan/kelebihan
Sejumlah Rp . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telah diperhitungkan oleh yang berpergian :

GGRAINI,SKMNIP.19730517 1997 3 2006.

..........................................
NIP. ..................................