PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

INSPEKTORAT KABUPATEN
Komplek Perkantoran Pemkab OKU Selatan Jl. Pelangki Jaya No. 20 Kode Pos 32211
MUARADUA

KERTAS KERJA PEMERIKSAAN

Bidang : Pemerintahan Desa

Nama Desa
Kecamatan
Tanggal Pemeriksaan
Periode Pemeriksaan
Personil Pemeriksa
Direview oleh
:Kuripan 2
:Tiga Dihaji
: ......................................................
: ......................................................
: 1 ...................................................
2 ...................................................
: ......................................................

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Desa :SAROPI
Nomor dan Tanggal SK : .................................................................................
Pendidikan terakhir : …………………………………………………….
Mulai Menjabat : …………………………………………………….
Akhir Jabatan : …………………………………………………….

2. Nama Sekretaris Desa :BAYU ADNAN BAGASKARA

NIP (Jika PNS) : ……………………………………………………
Pendidikan Terakhir :SLTA
Nomor dan Tanggal SK : ……………………………………………………

3. Nama Bendahara Desa :SOPIAN EFENDI

Pendidikan Terakhir :SLTA
Nomor dan Tanggal SK : ……………………………………………………
Diangkat Oleh :Kepala Desa

4. Jumlah Kaur 3 Orang,dan Jumlah kadus 6 orang, sebutkan:

1. Kaur Pemerintahan: Teguh Efendi 1. Mardiani
.2. Kaur Pembangunan: Suparman 2. Bakhori
.3. Kaur Kesra: Drs. hasanudin 3. Firdaus
..4. Kaur……..:……………………… 4. Romli5………………………
.. …………6………………………
…………7………………………
…………

Sebutkan nomot dan tanggal SK pengangkatan……………………………………………………

5. Sebutkan nama-nama BPD

Diangkat oleh………………………………..dengan SK nomor………………………………….
Tanggal………………………………………
1……………………………………………...
2……………………………………………..
3……………………………………………...
4……………………………………………...
5………………………………………………
6……………………………………………..
7……………………………………………..
6. Nama Pendamping Desa :…………………………………………………………………………
7. Nama Pendamping Kecamatan : …………………………………………………………………
B. HASIL PEMERIKSAAN
1. Apakah Kepala Desa, BPD dan Perangkat Desa sudah mengadakan pertemuan untuk membahas dan
menetapkan serta membuat keputusan tentang peraturan Desa?
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….....................................................................................................
2. Sebutkan Peraturan Desa yang telah dibuat: (Lampirkan)
……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………
3. Apakah Kepala Desa sudah menyampaikan Peraturan Desa tersebut kepada Camat?
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
4.Apakah Struktur Organisasi sudah dibuat ? ....................... (Lampirkan)

5.Sebutkan uraian tugas dan wewenang perangkat desa sebagai unsur penyelenggara pemerintahan desa :
(Lampirkan)
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
6.Apakah Camat telah melakukan pembinaan dan pengawasan administrasi desa,jelaskan!
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
7.Apakah Anggaran Pendapatan dan belanja Desa telah dibuat?........................................................
Peraturan Desa …………………..Nomor……………………………..Tanggal……………………

8. Realisasi pengeluaran terhadap dana rutin bulan Juli – Desember 2022

Dana Rutin yang di terima : Rp… ............................................ (Tunjukkan SPJ Penggunaan dana)
Diterima pada tanggal : ……………………………………………………………………
Direalisasikan untuk :a………………………………… Rp…………………..
b………………………………… Rp………………….
c………………………………… Rp………………….
d………………………………... Rp………………….
e………………………………… Rp………………….
f………………………………… Rp………………….
g………………………………… Rp………………….
h………………………………... Rp………………….

9 . Realisasi pengeluaran Dana Desa Tahap III tahun 2022

Dana Desa yang di terima : Rp… ............................................ (Tunjukkan SPJ Penggunaan dana)
Diterima pada tanggal : ……………………………………………………………………
Direalisasikan untuk :a………………………………… Rp…………………..
b………………………………… Rp………………….
c………………………………… Rp………………….
d………………………………... Rp………………….
e………………………………… Rp………………….
f………………………………… Rp………………….
g………………………………… Rp………………….
h………………………………... Rp………………….
i………………………………… Rp………………….

10. Susunan Relawan Pengelola Bantuan Langsung Tunai Dana Desa

No Nama Jabatan Keterangan/Unsur

 No BLT Jumlah Dana BLT Jumlah Keluarga Waktu
Penerima BLT Pembagian
Tahap I
Tahap II

*Lampirkan Foto Copy Nama-nama penerima BLT

11.Sebutkan Asset desa/kekayaan yang dimiliki desa:

……………………………………… …………………………………………….
……………………………………… …………………………………………….
……………………………………… …………………………………………….
……………………………………… …………………………………………….
……………………………………… …………………………………………….
……………………………………… …………………………………………….
……………………………………… …………………………………………….
12.Apakah asset desa/kekayaan desa tersebut sudah dicatat dalam buku inventaris desa?....................
(Lampirkan Copy buku pencatatan inventaris desa)

13.Apakah ada barang-barang milik desa yang tidak dipergunakan sebagai mana mestinya?
………………………………………………………………………………………………………

14.Apakah semua asset desa tersebut telah memiliki dokumen yang sah atas nama desa yang
bersangkutan?.................................................................................................................................

15.Sebutkan barang/asset yang berasal dari sumbangan atau hibah:

………………………………………… …………………………………………..
………………………………………... …………………………………………..
………………………………………... …………………………………………..
……………………………………….. …………………………………………..
……………………………………….. …………………………………………..
(Lampirkan dokumen kepemilikan barang)

16.Apakah barang/asset desa yang menambah Pendapatan desa tekah diatur dengan Peraturan Desa?
Sebutkan!
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
17.Sebutkan barang/asset yang dapat menambah pendapatan desa:
……………………………………………. ………………………………………………
…………………………………………….. ………………………………………………
…………………………………………….. ………………………………………………
……………………………………………. ………………………………………………
…………………………………………….. ………………………………………………
20.Apakah penetapan tarif sewa yang diputuskan Kepala Desa sudah mendapat persetujuan Badan
Permusyawaratan Desa? ..................................................... (Lampirkan bukti persetujuan BPD)

21. Apakah ada barang-barang milik desa yang dipinjam pakai oleh pemerintah desa lain?
……………………………………………………………………………………………………..
(Lampirkan surat perjanjian pinkam pakai dan berita acara serah terima barang)

22. Melalui Camat, apakah setiap akhir tahun kepala desa menyampaikan laporan hasil pengelolaan
kekayaan desa kepada Bupati?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

23. Selain menjabat kepada Desa, apakah menjadi pengurus salah satu partai politik dan lembaga
kemasyarakatan?.......................................................................
Nama partai yang diikuti……………………………Jabatan……………………………………
Nama lembaga kemasyarakatan yang diikuti……………………………..Jabatan……………...

24. Apakah perencanaan pembangunan desa 5 tahun ( rencana pembangunan jangka menengah desa)
Telah disusun dan ditetapkan dengan peraturan desa?
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
25. Berapa jumlah penduduk wajib pajak? .......................................... (Lampirkan bukti pembayaran)

26. Apakah pajak PBB tahun 2022 sudah terbayar? ............................ (Lampirkan bukti pembayaran)

27. Berapa luas wilayah desa?................................................................................

28. Berapa jumlah penduduk masyarakat desa?................................... orang

A. BUKU DATA ADMINISTRASI DESA
1. Apakah semua jenis administrasi umum telah dibuat dan dikerjakan dengan tertib, teratur dan
bersinambungan, yaitu terdiri dari:
a. Buku Data Peraturan Desa :…………………………………………………
b. Buku Data Keputusan Kepala Desa :…………………………………………………
c. Buku Data inventaris Desa :…………………………………………………
d. Buku Data Aparat Pemerintah Desa :…………………………………………………
e. Buku Data Tanah Milik Desa :…………………………………………………
f. Buku Data Tanah di Desa :…………………………………………………
g. Buku Agenda :…………………………………………………
h. Buku Ekspedisi :…………………………………………………
2. Apakah buku Administrasi penduduk sudah dibuat dan dikerjakan secara tertib dan teratur yang terdiri
atas:
a. Buku Data Induk Penduduk Desa :…………………………………
b. Buku Data mutasi Penduduk Desa :…………………………………
c. Buku Data Rekapitulasi jumlah penduduk akhir tahun :…………………………………
d. Buku Data Penduduk Sementara :…………………………………

3. Apakah buku Administrasi keuangan desa sudah dibuat dan dikerjakan secara tertib dan terarus terdiri
dari:
a. Buku anggaran penerimaan :…………………………………
b. Buku Anggaran Pengeluaran Rutin :…………………………………
c. Buku Anggaran Pengeluaran Pembangunan :…………………………………
d. Buku Kas Umum :…………………………………
e. Buku Kas Pembantu Penerimaan :…………………………………
f. Buku Kas Pembantu Pengeluaran Rutin :………………………………..
g. Buku Kas Pembantu Pengeluaran Pembangunan :……………………………….

4. Apakah buku Administrasi Pembangunan telah dibuat dan dikerjakan dengan tertib dan teratur yang
terdiri dari:
a. Buku Rencana Pembangunan :………………………………..
b. Buku Kegiatan Pembangunan :………………………………..
c. Buku Inventaris Proyek :………………………………..
d. Buku Kader-kader pembangunan/pemberdayaan masyarakat:…………………………….

5. Apakah Buku Administrasi BPD telah dibuat dan dikerjakan secara tertib dan teratur yang terdiri dari:
a. Buku Data Anggaran BPD :……………………………….
b. Buku Data Keputusan BPD :……………………………….
c. Buku Data Kegiatan BPD :……………………………….
d. Buku Agenda BPD :……………………………….
e. Buku Ekspedisi BPD :……………………………….

6. Apakah terdapat Buku Administrasi selain buku administrasi tersebut diatas:

a. Terdiri dari buku administrasi apa saja:
……………………………………….. ……………………………………….
……………………………………….. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
………………………………………. ……………………………………….
b. Apakah buku administrasi tersebut dikerjakan secara tertib dan teratur?...........................

…………..,……………..,2023
Pemeriksa, Kepala Desa

………………………. .………………………………..