PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN : RANCAEKEK
DESA/KELURAHAN : BOJONGLOA

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor:………………………………………………………………….

Yang bertandatangan dibawah ini :

Kepala Desa /Lurah Bojongloa. Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung dengan ini menerangkan :
bahwa tanah Milik adat yang terletak di Blok/Jalan/Kampung………………………
Persil No …………………………………………..Kohir No …………………………………Luas
…………………………………………M2
Tertulis atas nama ………………………………………………. .terletak di Desa/Kel
……………………………………………
Kecamatan…………………………………………………Kabupaten Bandung sampai saat ini ;
1. Adalah benar di kuasai oleh ………………………………………………………
Sejak………………..dengan dasar
Penguasaan
berupa……………………………………………………………………………………………………yang
sebelumnya
dimilikinya ,telah dikuasai oleh pemilik-pemilik pendahulunya selama 20 tahun berturut
turut secara nyata/tidak dijaminkan/tidak sengketa.
2. Benar sampai saat ini tidak ada permasalahan/sengketa baik batas-batas maupun kepemilikanya.
3. Bahwa setatus tanah tersebut adalah tanah Milik adat dan bukan bukan tanah negara
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila isi
Surat Ketaerangan ini tidak benar kami bertanggung jawab dan bersedia dituntut sesuai
Ketentuan hukum PIDANA maupun PERDATA.

SAKSI-SAKSI YANG MEMBENARKAN KEPEMILIKANYA :

1. Nama : ……………………………………………………………………………………………..
(……………………………………………………..)
Umur : …………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
2. Nama : ……………………………………………………………………………..(……………………………………………)
Umur : …………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………..
………………,………………………….
 KEPALA DESA/LURAH

…………………………………………
PEMERINTAH DESA/KELURAHAN : BOJONGLOA
KECAMATAN : RANCAEKEK
KABUPATEN : BANDUNG
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : ……………………………………………..
Kami yang bertandatangan dibawah ini,Lurah/Kepala Desa Bojongloa Kecamatan Rancaekek Kabupaten
Bandung, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah yang dimiliki oleh ……………………….
………………Seluas ………………………………..adalah betul-betul,merupakan tanah milik adat sebelum tanggal
24 September 1960.
Adapun tanah tersebut, terletak pada persil ……………………………………Blok…………………………….Kampung
……………………………………..Desa/Kel Bojongloa , Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung

Dengan batas-batas sebagai berikut :

UTARA :………………………………………………………………………………………………………………….
TIMUR : …………………………………………………………………………………………………………………
SELATAN : ………………………………………………………………………………………………………………..
BARAT : ………………………………………………………………………………………………………………..
Dan menurut catatan di kantor Kami,tanah tersebut adalah sebagi berikut:
1. Tanggal……………………………..atas nama…………………….tercatat dalam buku C ,No ……
2. Tanggal…………………………….Beralih Kepada …………………………Berdasarkan……………..
3. Tanggal…………………………….Beralih Kepada………………………….Berdasarkan……………..
4. Tanggal …………………………….Beralih Kepada………………………….Berdasarkan……………..
5. Tanggal……………………………..Beralih Kepada ………………………..Berdasarkan ……………
Kemudian perlu kami jelaskan pula,bahwa tanah tersebut, TIDAK DALAM SENGKETA,Baik
Pemilik batas-batasnya dan juga sampai saat ini belum mempunyai, SERTIPIKAT/SERTIPIKAT
SEMENTARA.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila Surat
Keterangan ini tidak benar kami bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
SAKSI-SAKSI Nomor : ………………………………
………………………………………………..
1………………………………………………….. LURAH/KEPALA DESA

2………………………………………………….. …………………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN : RANCAEKEK
DESA/KEL : BOJONGLOA

SURAT KETERANGAN TANAH MILIK BERKAS MILIK ADAT

Nomor :…………………………………………………………………….
Yang bertandatangan dibawah ini Kepakla Desa/Lurah, Bojongloa Kecamatan Rancaekek
Kabupaten/Kota Bandung dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas…………………….M2 terletak di Jalan…………………………………….
RT……………..RW……………….Desa/Kelurahan Bojongloa Kecamatan Rancaekek Kabupaten
Bandung, adalah tanah milik bekas tanah ulayat sebagaimana di atur dalam pelaturan
Daerah Nomor…………………………………..Tanggal………………..Tentang…………………………………
Atau tanah bekas milik adat sesuai Girik/Petuk D/Letter C Desa /Pajak Nomor………………
Persil Nomor………………………Kelas……………….Yang penggunaanya Berupa………………………
Dengan Batas-batasnya;
a. Sebelah Utara :………………………………………………………………………………………….
b. Sebelah Timur :…………………………………………………………………………………………..
c. Sebelah Selatan :…………………………………………………………………………………………
d. Sebelah Barat : ………………………………………………………………………………………….
Benar milik ………………………………………dan secara pisik dikuasaui oleh yang bersangkutan.
2. Bahwa Riwayat Tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan Bojongloa adalah
Sebagai berikut :
a. Sebelum tahun 1960 tercatat pada Girik/Petuk D/Letter C Desa/Pajak Nomor,………….
Persil Nomor……………….Luas………………M2.atas Nama ………………………………………………..
b. Pada tahun 1960………………………………………………………………………………………………………….
c. Pada tanggal ……………………………Sebagian selias…………M2,dijual Kepada…………………….
( bukti peralihan tanggal ……………………………………..) dan telah berubah menjadi
Girik/Petuk D/Letter C Desa/Pajak Nomor,……………………..atas Nama ………………………..
d. Dan seterusna sesuai Riwayat seterusnya.
3. Bahwa tanah tersebutbukan merupakan asset pemerintah atau pihak Lain dan tidak ter
masuk Kawasan Hutan.
4. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam
Sengketa dengan pihak lain.
5