PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULEDAGEL
Jl. Raya Seso – Sayuran Km 4 Jepon, Telepon (0296) 5300862
Email: puledagelpuskesmas@yahoo.co.id, Kode Pos 58261

SURAT BUKTI PEMBAYARAN PELAYANAN

PERBUP NOMOR 17 TAHUN 2021
Nama Penderita: ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
I. Biaya Pemeriksaan Klinis
a. …………………………………………………… Rp……………………………...
b. …………………………………………………… Rp…….………………………..
II. Biaya Pemeriksaan Penunjang
a. ………………………………………………… Rp……………………………...
b. ………………………………………………… Rp…….………………………..
c. ………………………………………………… Rp…….………………………..
III.Biaya Obat-obatan
a. ………………………………………………… Rp……………………………...
b. ………………………………………………… Rp…….………………………..
c. ………………………………………………… Rp…….………………………..
d. ………………………………………………… Rp…….………………………..
IV.Biaya Ambulance
a. ………………………………………………… Rp……………………………...
b. ………………………………………………… Rp…….………………………..

Jumlah Rp…….………………………..
Terbilang : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Puledagel, ………………………….
Kepala Puskesmas Puledagel
Kabupaten Blora
Ub. Bendahara Penerimaan Pembantu

………………………………….
NIP. …………………………….