DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

BLUD PUSKESMAS PAUH

Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos : 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PUSKESMAS PAUH BULAN/TAHUN
DESA………………….., KEC……………………
KAB…………………….., PROVINSI……………………….

A. DATA UMUM
1. Data Geografi
a. Lokasi ;
b. Luas wilayah :……………………………Km2/Ha
c. Batas daerah / wilayah :
d. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya :
e. Keadaan tanah menurut jenisnya :
2. Demografi
a. Jumlah Penduduk :…………………...…………….jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
  Laki-laki :…………………………...…….jiwa
  Perempuan                              :………………………...……….jiwa
Berdasarkan kelompok usia
  < 1 tahun :………………………….…….orang
  1 – 5 tahun                              :…………………………..……orang
  > 5 – 12 tahun                         :……………………………..…orang
  > 12 – 18 tahun                       :……………………………..…orang
  > 18 – 55 tahun                       :……………………………..…orang
  > 55 tahun                               :……………………………..…orang
Berdasarkan agama
  Islam                                       :……………………………..…orang
  Kristen                                    : ………………………….……orang
  Katholik                                  : ……………………………….orang
  Hindu                                      : ……………………………….orang
  Budha : …………………………….…orang
b. Kepadatan Penduduk :……………………….….orang/km2
c. Pertambahan penduduk : …………………………………….

3. Lingkungan Fisik
a. Sumber air dan air minum
Penyediaan air bersih
  PAM                    : ……………………………………..
  Sumur                                   : ……………………………………..
  Sungai                                  : ……………………………………..
  Lain-lain sebutkan                : ……………………………………..
b. Kualitas fisik air bersih
  Memenuhi syarat kesehatan             : ……………………………
  Tidak memenuhu syarat kesehatan  : ……………………………
 c. Pengelolaan air minum
  Dimasak                                : ……………………………………
  Tidak dimasak                      : ……………………………………..
 Lain-lain                               : ……………………………………..

d. Pembuangan limbah
e. Kebiasaan membuang sampah
 Ditimbun                              : ……………………………………..
 Dibakar                                : ……………………………………..
 Diangkut Petugas                 : ……………………………………..
 Lain-lain sebutkan               : ……………………………………..
f. Pembuangan air limbah
 SPAL                                   : ……………………………………..
 Sungai                                  : ……………………………………..
 Kolam                                  : ……………………………………..
 Sembarang tempat               : ……………………………………..
g. Jamban
Kepemilikan jamban
 Memiliki jamban                  : ……………………………………..
 Tidak memiliki jamban         : ……………………………………..
Macam jamban yang dimiliki
 Leher angsa                          : ……………………………………..
 WC cemplung                      : ……………………………………..
 Sungai                                  : ……………………………………..
 Kolam                                  : ……………………………………..
h. bila tidak mempunyai jamban, maka BAB di :
 WC umum                            : ……………………………………..
 Jamban tetangga                  : ……………………………………..
 Sungai                                  : ……………………………………..
 Sawah                                  : ……………………………………..
i. Keadaan rumah
Jenis rumah:
 Permanen                           : ……………………………………..
 Semi permanen                     : ……………………………………..
 Darurat                                 : ……………………………………..

4. Pendidikan
a. Penduduk berdasarkan pendidikan (usia sekolah)
 Penduduk sekolah                   :………………………………..orang
 Penduduk tidak sekolah         : ……………………………….orang
b. Penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
 Tidak sekolah / buta aksara     :. ………………………………orang
 Tidak tamat SD                       : ……………………………….orang
 SD                                           : ……………………………….orang
 SLTP                                       : ……………………………….orang
 SMU                                       : ……………………………….orang
 PT                                            : …………………………….…orang
5. Fasilitas umum dan kesehatan
a. Fasilitas umum
a) Sarana pendidikan formal
  Jumlah TK                         : ………………………………..buah
  Jumlah SD/sederajat         : ………………………………..buah
  SLTP/sederajat                  : ………………………………..buah
  SMU/sederajat                  : ………………………………..buah
  Jumlah PT/sederajat          : ………………………………..buah
b) Organisasi social

c) Sarana ibadah
  Masjid/musolla                  : ………………………………..buah
  Vihara                               : ………………………………..buah
  Gereja                                : ………………………………..buah
  Pura                                   : ………………………………..buah
d) Sarana olahraga
  Lapangan sepak bola         : ………………………………..buah
  Lapangan bola volley        : ………………………………..buah
  Lapangan bulu tangkis      : ………………………………..buah
  Lain-lain, sebutkan            : ………………………………..buah
e) Tempat-tempat umum dan industri
  Terminal                            : ………………………………..buah
  Pasar                                  : ………………………………..buah
  Hotel                                 : ………………………………..buah
  Industri                             : ……………………………… buah
b. Fasilitas kesehatan
c. Jenis fasilitas kesehatan
  Rumah Sakit                     : ………………………………..buah
  Puskesmas                         : ………………………………..buah
  Puskesmas Pembantu        : ………………………………..buah
  Polindes                            : ………………………………..buah
  Praktek dokter swasta       : ………………………………..buah
  Praktek bidan                    : ………………………………..buah

6. Sosial Ekonomi
a. Karakteristik pekerjaan
1) Jenis pekerjaan
  PNS/ABRI                        : ……………………………………..
  Pegawai swasta                 : ……………………………………..
  Wiraswasta                        : ……………………………………..
  Petani (sawah/tambak)      : ……………………………………..
  Buruh tani/buruh pabrik    : ……………………………………..
  Nelayan                             : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan            : ……………………………………..
2) Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
  Penduduk bekerja             : …………… ………………………..
  Penduduk tidak bekerja    : ……………………………………..
c.       Penghasilan rata-rat perbulan
  <Rp 450.000/bulan                 : ……………………………………..
   Rp 450.000 – Rp 600.000       : ……………………………………..
  Rp 600.000 – Rp 800.000       : ……………………………………..
  >Rp 800.000                           : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan                  : ……………………………………..
d.      Pengeluaran rata-rata perbulan
  < Rp 150.000                          : ……………………………………..
  Rp 150.000 – Rp 300.000       : ……………………………………..
  Rp 300.000 – Rp 500.000       : ……………………………………..
  > Rp 500.000 / bulan              : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan                  : ……………………………………..

7. Keamanan dan transportasi

a. Keamanan
Sarana keamanan                   
  Pemadam kebakaran         : ………………………………..buah
  Instansi polisi                    : ………………………………..buah
  Poskamling                        : ………………………………..buah
b. Transportasi
1) Fasilitas transportasi
  Jalan raya                          : ……………………………….± km
  Jalan tol                             : ……………………………….± km
  Jalan setapak                     : ……………………………….± km
2) Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
  Tidak punya                      : ……………………………………..
  Sepeda                              : ……………………………………..
  Mobil                                 : ……………………………………..
  Motor                                : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan            : ……………………………………..
3) Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
  Angkutan / kendaraan umum        : ……………………………..
  Kendaraan pribadi                          : ……………………………..

8. Komunikasi
a. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat :
  Radio                                : ……………………………………..
  TV                                     : ……………………………………..
  Telepon                             : ……………………………………..
  Majalah/koran                   : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan            : ……………………………………..
b. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
1) Radio – TV
2) Papan pengumuman
3) Pengeras suara keliling
4) Lain-lain, sebutkan

9. Peran serta masyarakat

  Kader kesehatan                           :………………………………orang
  PMR                                              : .…………………………..…orang
  LSM                                              :………………………………orang
 10. Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan
a. Selamatan                         
b. Rembung desa                 
c. Gotong royong

B. DATA STATUS KESEHATAN

1. Kesehatan Ibu dan Anak
a.      Jumlah ibu hamil                              : ………………………………orang

b.      Pemeriksaan kehamilan

  Teratur                                           : ……………………………………..
  Tidak teratur                                 : ……………………………………..
c.       Kelengkapan imunisasi TT 
  Lengkap                                        : ……………………………………..
  Belum lengkap                              : ……………………………………..
d.      Jumlah balita                                     : ………………………………orang            
e.       Pemeriksaan balita ke posyandu/ puskesmas
  Teratur                                           : ……………………………………..
  Tidak teratur                                 : ……………………………………..
f.       Kelengkapan imunisasi balita
  Lengkap                                        : ……………………………………..
  Belum lengkap                              : ……………………………………..
g.      Status gizi balita berdasar KMS
  Garis hijau                                     : ……………………………………..
  Garis kuning                                  : ……………………………………..
  Garis Merah                                  : ……………………………………..

2. Keluarga berencana
a. Jumlah PUS                                          : …………………………………….
b. Keikutsertaan PUS pada program KB
  Ikut program KB                          : ……………………………………..
  Belum ikut KB                              : ……………………………………..
c. Jenis kontrasepsi yang diikuti
  IUD                                               : ……………………………………..
  Pil                                                  : ……………………………………..
  Kondom                                        : ……………………………………..
  Suntik                                            : ……………………………………..
  Susuk                                            : ……………………………………..
  MOW                                            : ……………………………………..
  MOP                                             : ……………………………………..
  Tidak KB                                      : ……………………………………..

3. Kesehatan gigi
a. Anak pra sekolah
  Sehat
  Tidak sehat, sebutkan
b. Anak Sekolah
   Sehat
   Tidak sehat, sebutkan
c.       Ibu hamil
 Sehat
 Tidak sehat, sebutkan

4. Kesehatan remaja
a.      Jumlah penduduk usia remaja        : ………………………………orang
b.      Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang :
  Kumpul-kumpul                            : ……………………………………..
  Mengikuti kursus                          : ……………………………………..
  Olahraga                                        : ……………………………………..
  Remaja mesjid/gereja                    : ……………………………………..
  Lain-lain, sebutkan                        : ……………………………………..

5. Kesehatan lansia
a.      Jumlah penduduk lanjut usia          : ………………………………orang
b.      Keadaan kesehatan lansia               
  Ada masalah (sebutkan)                : ……………………………………..
  Tidak ada masalah                                    : ……………………………………..
c.       Kegiatan yang dilakukan lansia
  Ada kegiatan (sebutkan)               : ……………………………………..
  Tidak ada kegiatan                        : …………………………………….
d.      Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia
  Perlu                                              : ……………………………………..
  Tidak perlu                                    : ……………………………………..
e.       Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan kesehatan  untuk para lansia
  Perlu                                              : ……………………………………..
  Tidak perlu                                    : ……………………………………..
f.       Fasilitas posyandu lansia
 Ada
 Tidak ada
6. Distribusi penyakit di masyarakat
a. ISPA                                                     : ………………………………orang
b. Diare                                                     : ………………………………orang
c. Demam berdarah                                   : ………………………………orang
d. Penyakit kulit                                        : ………………………………orang
e. Penyakit gigi                                         : ………………………………orang
f. Penyakit otot dan tulang                       : ………………………………orang
g. Penyakit mata                                       : ………………………………orang