BIODATA CALON TARUNA/I DAN ORANG TUA

A. IDENTITAS CALON TARUNA/I

1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. NISN
5. NIK
6. No. KK
7. Tempat, Tanggal Lahir
8. Agama
9. Kewarganegaraan
10. Suku Bangsa
11. Asal Sekolah
12. Anak ke
13. Bahasa sehari-hari
14. No. Telpon/No. HP
15. Email
16. Apakah punya KIP/PIP
No. KIP/PIP
17. Apakah punya BPJS Kesehatan : 1) Ya
No. BPJS Kesehatan
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
:……………………………………………………………
: 1) Ya 2) Tidak
:……………………………………………………………
2) Tidak
:……………………………………………………………

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

18. Alamat Rumah :……………………………………………………………
19. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 1) Kurang dari 1 km 2) lebih dari 1 km
Sebutkan :……………………………………………………………
20. Waktu Tempuh Ke Sekolah :……………………………………………………………
21. Tinggal Dengan :……………………………………………………………
22. Kendaraan pribadi yang dimiliki :
a) Mobil f) Mobil dan sepeda
b) Sepeda motor g) Sepeda motor dan sepeda
c) Sepeda h) Tidak punya kendaraan
d) Mobil, sepeda motor, dan sepeda i) Lain-lain (……………………….)
e) Mobil dan sepeda motor

C. KETERANGAN KESEHATAN
23. Berat Badan :……………………………………………………………
24. Tinggi Badan :……………………………………………………………
25. Golongan Darah :……………………………………………………………
26. Keadaan mata :
1) Normal 4) Kelainan Mata Lainnya
2) Rabun Jauh 5) Buta Warna
3) Rabun Dekat
27. Alat bantu yang digunakan :……………………………………………………………
 28. Keadaan telinga :……………………………………………………………
29. Memiliki cacat tubuh :……………………………………………………………
30. Bentuk wajah :……………………………………………………………
31. Jenis rambut :
1) Lurus 3) Ikal
2) Keriting 4) Lainnya (……………….)
32. Warna kulit :
1) Putih 3) Kuning langsat
2) Sawo matang 4) Hitam
33. Penyakit berat yang pernah diderita :……………………………………………………
34. Pernah dirawat di rumah sakit :……………………………………………………
35. Memiliki penyakit yang sering kambuh :………………………………………………..
36. Alergi :……………………………………………………

D. HOBI DAN KEGEMARAN

37. Hobi dalam bidang olahraga :……………………………………………………
38. Hobi dalam bidang kesenian :……………………………………………………
39. Kegiatan ekskul yang diikuti di sekolah :……………………………………………….
40. Kegiatan apa yang dilakukan di waktu senggang :……………………………………...
41. Jika dirata-ratakan, berapa jam per hari anda biasa menghaniskan waktu untuk belajar
sendiri dirumah?
42. Kapan waktu belajar yang sering anda digunakan secara mandiri di rumah?
43. Kegiatan manakah yang paling anda sering lakukan pada libur sekolah?

E. PRESTASI / PENGHARGAAN YANG PERNAH DIRAIH

44. Jika pernah, penghargaan dalam rangka:
a) Prestasi Akademik :…………………………………………………
b) Prestasi Olahraga :…………………………………………………
c) Prestasi Kesenian :………………………………………………….
d) Prestasi lainnya :…………………………………………………..
45. Organisasi/perkumpulan yang pernah diikuti :………………………………………….
46. Kursus yang pernah diikuti :……………………………………………………

F. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

DATA AYAH KANDUNG
47. Nama Ayah :……………………………………………………………
48. Tempat dan tanggal lahir :……………………………………………………………
49. Agama :……………………………………………………………
50. Alamat :……………………………………………………………
51. No. Telpon/No. HP :……………………………………………………………
52. Pekerjaan :
a) PNS f) Guru/Dosen
b) Pegawai BUMN g) Pelaut
c) TNI/Polisi h) Wiraswasta/Wirausaha
d) Pegawai Swasta i) Lain-lain (………………………..)
e) Purnawirawan/Pensiunan
53. Pangkat/Golongan :……………………………………………………………
54. Jabatan :……………………………………………………………

55. Pendidikan Ayah :

a) SD e) Sarjana
b) SMP f) Spesialis
c) SMA g) Magister/Pasca Sarjana
d) Diploma h) Doktor
i) ANT/ATT (…..)
56. Penghasilan rata-rata ayah per bulan :
1) Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000
2) Rp 2.000.000 – Rp 5.000.000
3) Rp 5.001.000 – Rp 9.000.000
4) > Rp 9.000.000
5) Lain-lain (…………………………..)

DATA IBU KANDUNG

57. Nama Ibu :……………………………………………………………
58. Tempat dan tanggal lahir :……………………………………………………………
59. Agama :……………………………………………………………
60. Alamat :……………………………………………………………
61. No. Telepon/No. HP :……………………………………………………………
62. Pekerjaan Ibu :
a) PNS f) Guru/Dosen
b) Pegawai BUMN g) Pelaut
c) TNI/Polisi h) Wiraswasta/Wirausaha
d) Pegawai Swasta i) Lain-lain (………………………..)
e) Purnawirawan/Pensiunan
63. Pangkat/Golongan :……………………………………………………………
64. Jabatan :……………………………………………………………
65. Pendidikan Ibu :
a) SD e) Sarjana
b) SMP f) Spesialis
c) SMA g) Magister/Pasca Sarjana
d) Diploma h) Doktor
i) ANT/ATT (…..)
66. Penghasilan rata-rata Ibu per bulan :
1) Rp 750.000 – Rp 1.000.000
2) Rp 1.000.000 – Rp 2.000.000
3) Rp 2.000.000 – Rp 5.000.000
4) Rp 5.000.000 – Rp 9.000.000
5) > Rp 9.000.000
 6) Lain-lain (…………………………..)

DATA WALI
67. Nama Wali :……………………………………………………………
68. Tempat tanggal lahir :……………………………………………………………
69. Agama :……………………………………………………………
70. Pekerjaan Wali :……………………………………………………………
71. Pangkat/Golongan :……………………………………………………………
72. Jabatan :……………………………………………………………

73. Pendidikan Wali :……………………………………………………………

74. Penghasilan rata-rata bulan :……………………………………………………………
75. Hubungan siswa dengan wali :…………………………………………………………..

G. KETERANGAN SAUDARA LAINNYA

76. Saudara sekandung
No Nama Hubungan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Agama

77. Saudara tiri

No Nama Hubungan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Agama

78. Saudara angkat

No Nama Hubungan L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Agama

H. KETERANGAN LAIN-LAIN/TAMBAHAN

…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Responden
Samarinda,…………......................

Orang Tua/Wali Catar/I Catar/i

………………………… …………………………
(nama lengkap & tanda tangan) (nama lengkap & tanda tangan)