SMP-DATA

Nama Lengkap Peserta Didik : I.
LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMP

Nomor Induk :
No. Seri Buku Rapor : TAHUN PELAJARAN : ………………./………………..
A. KETERANGAN PRIBADI
1 Nama Peserta Didik : …………………………………………………………………………………. E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG
a. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………. NO Orang Tua Kandung Ayah Ibu
b. Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………. 23 Nama ………………………………… …………………………………
2 Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………. 24 Tempat dan tanggal lahir ………………………………… ………………………………… Pas Foto
3 Tempat dan Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………. 25 Agama ………………………………… ………………………………… 3 x 4 cm
4 Agama : …………………………………………………………………………………. 26 Kewarganegaraan ………………………………… ………………………………… waktu
5 Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………. 27 Ijazah Tertinggi ………………………………… ………………………………… datang di
6 Anak keberapa : …………………………………………………………………………………. 28 Pekerjaan ………………………………… ………………………………… sekolah ini
7 Jumlah saudara kandung : …………………………………………………………………………………. 29 Penghasilan / bulan ………………………………… …………………………………
8 Jumlah saudara Tiri : …………………………………………………………………………………. 30 Alamat Rumah dan No.Telepon ………………………………… …………………………………
9 Jumlah saudara angkat : …………………………………………………………………………………. 31 Masih hidup / meninggal dunia ………………………………… …………………………………
10 Anak yatim/piatu/yatim piatu : …………………………………………………………………………………. F. KETERANGAN TENTANG WALI
11 Bahasa sahari-hari dirumah : …………………………………………………………………………………. 32 Nama ; ………………………………………………………………………
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 33 Tempat dan tanggal lahir ; ………………………………………………………………………
12 Alamat : …………………………………………………………………………………. 34 Agama ; ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………. 35 Kewarganegaraan ; ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………. 36 Hubungan Keluarga ; ………………………………………………………………………
13 Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………. 37 Ijazah Tertinggi ; ………………………………………………………………………
14 Alamat tersebut : a. Tempat tinggal Orang Tua 38 Pekerjaan ; ………………………………………………………………………
bernama : ……………………………………………………… 39 Penghasilan / bulan ; ………………………………………………………………………
b. Menumpang pada orang lain 40 Alamat Rumah dan No.Telepon ; ………………………………………………………………………
bernama : ……………………………………………………… G. KEGEMARAN
c. Di Asrama : ………………………………………………….. 41 Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
15 Jarak tempat tinggal kesekolah : km a. Kesenian : ………………………………………………………………………
16 Kesekolah dengan : Kendaraan Umum b. Pendidikan Jasmani : ………………………………………………………………………
Kendaraan Pribadi c. Kemasyarakatan / Organisasi : ………………………………………………………………………
Jalan Kaki d. Dan lain-lain : ………………………………………………………………………
C. KETERANGAN KESEHATAN H. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK
17 Golongan Darah : 42 Tahun masuk / terdaftar : ……………………………………….Kelas ……………………
18 Penyakit yang pernah diderita TBC Cacar Lever Malaria 43 Menerima bea siswa : Dari ………………………………………………………………
dan dirawat di… : …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………
19 Kelainan Jasmani : …………………………………………………………………………………. Tahun…………………………………………………………….
20 Tinggi dan berat peserta didik : cm kg 44 Tahun meninggalkan sekolah : Kelas : …………………………………………………………. Pas Foto
D KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 45 Alasan : ……………………………………………………………………… 3 x 4 cm
21 Asal Sekolah ……………………………………………………………………… waktu me-
a. SD atau yg sederajat : …………………………………………………………………………………. 46 Tamat belajar : ……………………………………………………………………… ninggalkan
b. Tanggal dan Nomor Ijazah : …………………………………………………………………………………. 47 Tanggal dan Nomor Ijazah : ……………………………………………………………………… sekolah ini
c. Lama belajar : …………………………………………………………………………………. 48 Melanjutkan Pendidikan / : ………………………………………………………………………
22 Pindahan dari Sekolah : …………………………………………………………………………………. Bekerja Melanjutkan ke ……………………………………….
Diterima di Sekolah ini tanggal : ………………………………………………………..Kelas ……………… Bekerja di ………………………………………………
Alasan Pindah : …………………………………………………………………………………. Dan lain-lain …………………………………………
Nama Lengkap Peserta Didik
Nomor Induk II. LAPORAN PENDIDIKAN SMP
No. Seri Buku Rapor
Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4 Semester 5 Semester 6 NILAI IJAZAH
No. MATA PELAJARAN
KI.1, KI.2
KETERANGAN
Urt Angka Predikat Angka Predikat Angka Predikat Angka Predikat Angka Predikat Angka Predikat
KI.3, KI.4 Angka Huruf
Penge CATATAN :
1 Pendidikan Agama Ketrm 1. LULUS / TIDAK LULUS
Sikap TGL : ……………………
Penge BLN : ……………………
2 PKn Ketrm THN : ……………………
Sikap 2. NOMOR SERI IJAZAH
Penge …………………………………
3 Bahasa Indonesia Ketrm 3. NOMOR SERI SKHU
Sikap …………………………………
Penge KAB./KOTA ………...………….

4 Matematika Ketrm
Sikap
Penge
5 IPA Ketrm
Sikap
Penge
6 IPS Ketrm
Sikap Bulukumba,
Penge PENGELOLA
7 Bahasa Inggris Ketrm
Sikap
Penge ( ……..………………………………)
9 Seni Budaya Ketrm NIP ………………………………….
Sikap
Penge
10 Penjas Kes Ketrm
Sikap
Penge
11 Prakarya Ketrm MENGETAHUI :
Sikap KEPALA SMP NEGERI 2 BULUKUMBA
KETIDAKHADIRAN
1 Sakit …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari
2 Izin …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari
3 Tanpa Keterangan …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari …………….. Hari --------------------------------------
NAIK KE NAIK KE NAIK KE NIP.
STATUS AKHIR TAHUN Kelas …………… Kelas …………… Kelas ……………
Tinggal di Tinggal di Tinggal di
BUKU INDUK SISWA
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
(SMP)
KURIKULUM 2013
(K.13)
NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
:
PROPINSI :
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
REPUBLIK INDONESIA

SMP-DATA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SMP-DATA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nama Lengkap Peserta Didik : I.

LEMBAR BUKU INDUK PESERTA DIDIK SMP

Penge KAB./KOTA ………...………….

Anda mungkin juga menyukai