FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM I. Data Geografi b. Lokasi c. Luas wilayah :Km2/Ha

d. Batas daerah / wilayah : e. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya : f. Keadaan tanah menurut jenisnya II. Demografi a. Jumlah Penduduk :....jiwa Berdasarkan jenis kelamin Laki-laki :....jiwa Perempuan :....jiwa Berdasarkan kelompok usia < 1 tahun :..orang 1 5 tahun :..orang > 5 12 tahun :..orang > 12 18 tahun :..orang > 18 55 tahun :..orang > 55 tahun :..orang Berdasarkan agama Islam :..orang Kristen : .orang Katholik : .orang Hindu : .orang Budha : .orang b. Kepadatan Penduduk c. Pertambahan penduduk :..orang/km2 : .

III.

Lingkungan Fisik a. Sumber air dan air minum Penyediaan air bersih PAM Sumur Sungai Lain-lain sebutkan b. Kualitas fisik air bersih Memenuhi syarat kesehatan Tidak memenuhu syarat kesehatan

: .. : .. : .. : .. : :

c. Pengelolaan air minum Dimasak Tidak dimasak Lain-lain

: .. : .. : ..

d. Pembuangan limbah e. Kebiasaan membuang sampah Ditimbun : .. Dibakar : .. Diangkut Petugas : .. Lain-lain sebutkan : .. f. Pembuangan air limbah SPAL : .. Sungai : .. Kolam : .. Sembarang tempat : .. g. Jamban Kepemilikan jamban Memiliki jamban : .. Tidak memiliki jamban : .. Macam jamban yang dimiliki Leher angsa : .. WC cemplung : .. Sungai : .. Kolam : .. h. bila tidak mempunyai jamban, maka BAB di : WC umum : .. Jamban tetangga : .. Sungai : .. Sawah : .. i. Keadaan rumah Jenis rumah: Permanen : .. Semi permanen : .. Darurat : .. IV. Pendidikan a. Penduduk berdasarkan pendidikan (usia sekolah) Penduduk sekolah Penduduk tidak sekolah Tidak sekolah / buta aksara Tidak tamat SD :..orang : .orang :. orang : .orang

b. Penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal

 SD SLTP SMU PT

: .orang : .orang : .orang : .orang

V.

Fasilitas umum dan kesehatan a. Fasilitas umum a) Sarana pendidikan formal Jumlah TK : ..buah Jumlah SD/sederajat : ..buah SLTP/sederajat : ..buah SMU/sederajat : ..buah Jumlah PT/sederajat : ..buah Organisasi social Sarana ibadah Masjid/musolla : ..buah Vihara : ..buah Gereja : ..buah Pura : ..buah Sarana olahraga Lapangan sepak bola : ..buah Lapangan bola volley : ..buah Lapangan bulu tangkis : ..buah Lain-lain, sebutkan : ..buah Tempat-tempat umum dan industri Terminal : ..buah Pasar : ..buah Hotel : ..buah Industri : ..buah

b) c)

d)

e)

c. Fasilitas kesehatan d. Jenis fasilitas kesehatan VI. Rumah Sakit Puskesmas Puskesmas Pembantu Polindes Praktek dokter swasta Praktek bidan : ..buah : ..buah : ..buah : ..buah : ..buah : ..buah

Sosial Ekonomi a. Karakteristik pekerjaan

a.1. Jenis pekerjaan PNS/ABRI : .. Pegawai swasta : .. Wiraswasta : .. Petani (sawah/tambak) : .. Buruh tani/buruh pabrik : .. Nelayan : .. Lain-lain, sebutkan : .. a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun Penduduk bekerja : .. Penduduk tidak bekerja : ..

c. Penghasilan rata-rat perbulan <Rp 450.000/bulan : .. Rp 450.000 Rp 600.000 : .. Rp 600.000 Rp 800.000 : .. >Rp 800.000 : .. Lain-lain, sebutkan : .. d. Pengeluaran rata-rata perbulan < Rp 150.000 : .. Rp 150.000 Rp 300.000 : .. Rp 300.000 Rp 500.000 : .. > Rp 500.000 / bulan : .. Lain-lain, sebutkan : .. VII. Keamanan dan transportasi

b. Keamanan a.1. Sarana keamanan Pemadam kebakaran : ..buah Instansi polisi : ..buah Poskamling : ..buah c. Transportasi b.1. Fasilitas transportasi Jalan raya : . km Jalan tol : . km Jalan setapak : . km b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat Tidak punya : .. Sepeda : .. Mobil : .. Motor : .. Lain-lain, sebutkan : .. b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat Angkutan / kendaraan umum : ..

 Kendaraan pribadi

: ..

VIII.

Komunikasi

b. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat : Radio : .. TV : .. Telepon : .. Majalah/koran : .. Lain-lain, sebutkan : .. c. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat Radio TV Papan pengumuman Pengeras suara keliling Lain-lain, sebutkan IX. Peran serta masyarakat Kader kesehatan PMR LSM

:orang : ...orang :orang

X.

Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan Selamatan Rembung desa

Gotong royong

B.DATA STATUS KESEHATAN 1. Kesehatan Ibu dan Anak a. Jumlah ibu hamil b. Pemeriksaan kehamilan Teratur Tidak teratur c. Kelengkapan imunisasi TT Lengkap Belum lengkap : orang : .. : .. : .. : ..

d. Jumlah balita : orang e. Pemeriksaan balita ke posyandu/ puskesmas Teratur : .. Tidak teratur : ..

f. Kelengkapan imunisasi balita Lengkap : .. Belum lengkap : .. g. Status gizi balita berdasar KMS Garis hijau : .. Garis kuning : .. Garis Merah : .. II. Keluarga berencana a.Jumlah PUS : .

b. Keikutsertaan PUS pada program KB Ikut program KB : .. Belum ikut KB : .. c. Jenis kontrasepsi yang diikuti IUD : .. Pil : .. Kondom : .. Suntik : .. Susuk : .. MOW : .. MOP : .. Tidak KB : .. III. Kesehatan gigi a. Anak pra sekolah Sehat Tidak sehat, sebutkan c. b. Anak Sekolah Sehat Tidak sehat, sebutkan Ibu hamil Sehat Tidak sehat, sebutkan

IV. Kesehatan remaja a. Jumlah penduduk usia remaja : orang

b. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi waktu luang : Kumpul-kumpul : .. Mengikuti kursus : .. Olahraga : ..

 Remaja mesjid/gereja Lain-lain, sebutkan

: .. : ..

V. Kesehatan lansia a. Jumlah penduduk lanjut usia b. Keadaan kesehatan lansia Ada masalah (sebutkan) Tidak ada masalah : orang : .. : ..

c. Kegiatan yang dilakukan lansia Ada kegiatan (sebutkan) : .. Tidak ada kegiatan : .. d. Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk para lansia Perlu : .. Tidak perlu : .. e. Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan kesehatan untuk para lansia Perlu : .. Tidak perlu : .. f. Fasilitas posyandu lansia Ada Tidak ada VI. Distribusi penyakit di masyarakat a. ISPA b. Diare c. Demam berdarah d. Penyakit kulit e. Penyakit gigi f. Penyakit otot dan tulang g. Penyakit mata

: orang : orang : orang : orang : orang : orang : orang

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

FORMAT 1.A

CATATAN STATUS KESEHATAN KELUARGA : PUSKESMAS : No KK : ALAMAT : No Register Tanggal

JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN KESEHATAN TERDEKAT PUSKESMAS :..meter/Km PUSTU :..meter/Km Dicapai dengan :1. Jalan kaki 2. Sepeda 3. Motor roda dua 4. Mobil DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)
No Nama Angg klg Hub klg L/P Umur Pddkn Pekerjaan Agama Kead kes Imunisasi KB B.Indo Ket

1. TIPE KELUARGA

2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI 3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSEK KELUARGA LINGKUNGAN RUMAH
4. Keadaan kesehatan 12. 5. Kebersihan keluarga keadaan 19. Hubungan dengan orang lain emosi/mental 13. Koping keluarga 20. Kegiatan organisasi sosial 21. Keadaan ekonomi SPIRITUAL KULTURAL KLG 22. Ketaatan beribadah 23. Keyakinan tentang kes 24. Nilai dan norma 25. Alat yg mempengaruhi kes 33. Pembuangan sampah 26. kebersihan dan kerapian 27. Penerangan

6. penyk sering 14. Kebiasaan buruk diderita 7. Penyk 15. Rekreasi kronis/menular 8. Kecacatan angt klg 16. Pola komunikasi klg 9. Pola makan 17. Pengambilan keputusan 10. Pola istirahat 18. Peran informasi 11. Reproduksi/ Catatan tambahan : aksept KB Kemandirian keluarga: KM I KM II KM III

Nama Kepala Klg

Ttd

Petugas

34. Sumber pencemaran

KETERANGAN : KM : Keluarga Mandiri TTD : Tanda tangan FORMAT 1.B CATATAN STATUS KESEHATAN INDIVIDU :
Puskesmas : No Register : No Indeks : ( ) lk ( ) pr Pend terakhir

Nama : (1) kawin (2) tdk kawin (3) janda (4) duda Alamat : Alasan ke puskesmas / dikunjungi

Tgl lahir : Suku bangsa :

Agama :

Pekerjaan : Informasi khusus : Khusus TB : BB: ( ) BCG ( ) DPT balita ( ) Polio. Kali ( ) campak.kali ( ) Hepatitis.kali Riwayat kesehatan : a. Pertumbuhan b. Perkembangan Masalah kesehatan yang pernah dialami : Masalah kesehatan keluarga Khusus Haid: siklus.hari Lama : Menarchetahun ( keturunan) wanita usia .hari subur: ( ) teratur ( ) tidak Jumlah darah : ( ) normal ( ) tidak normal Kebiasaan sehari-hari : b. Kehamilan Gravida : Usia anak terakhir : Partus : abortus: Haid terakhir : Imunisasi TT : Kehamilan yg lalu : .kali Kehamilan kini : .kali Biologis Pola makan Pola minum Pola tidur BAB/BAK Aktivitas Rekreasi seharihari Psikologis Keadaan emosi Sosial 1. Hub antar keluarga 2. Hub dg orang lain Spiritual/cultural 1. Pelaksanaan ibadah 2. Keyakinan tentang kesehatan Pemeriksaan Tanda vital : Tinggi badan : Keadaan Kesadaran Berat badan : umum Pemeriksaan fisik dan kebersihan perorangan : 1. Pemeriksaan pandang 2. Pemeriksaan raba Suhu : Nadi : Pernafasan : Tensi :

3. Pemeriksaan ketuk

4. Periksa dengar

Lain-lain

Terapi medik:

Informasi penunjang :

Diagnosa medik

Laboratorium