PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYUAGUNG OKI

KWITANSI
Nama Pasien :
No. RM :
Status Pasien :
Uang Sejumlah :
Untuk Pembayaran : Biaya pengobatan dan perawatan selama dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kayuagung OKI
Instansi.
Kayuagung,………………......
Yang menerima uang
Kasir
Jumlah Rp.

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYUAGUNG OKI

KWITANSI
Nama Pasien :
No. RM :
Status Pasien :
Uang Sejumlah :
Untuk Pembayaran : Biaya pengobatan dan perawatan selama dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Kayuagung OKI
Instansi.
Kayuagung,………………......
Yang menerima uang
Kasir
Jumlah Rp.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN OKI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAYUAGUNG
Jl. Letjend Yusuf Singedekane Telp./Fax. (0712) 323889 Kayuagung 30651 E-mail : rsud_kya@yahoo.com

RINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

IDENTITAS PASIEN
Ruang Perawatan : …………………………………………………………………….....
Nama Pasien : ……………………………………………… No. CM ……………..
Umur/Jenis Kelamin : ……………………………… Th / Bln Lk/Pr
Alamat : ……………………………………………………… Telp. ………..
Ruang Kelas : ……………………………………………………………………......
Masuk Tanggal : ………………20……… Pukul………… WIB Keluar Tgl ………..
Jumlah Hari Perawatan : …………………………. ( …………………………… ) hari
Kiriman dari : Dalam RSUD / Luar RSUD Kayuagung
Kategori Pasien : Umum / Peserta Askes Gol. …………/ BUMN / PT. ………………….
URAIAN PELAYANAN JASA RS BIAYA
1. Tarif Ruangan : (…….…..Hp x Rp………… ) Rp……………………
Tarif Ruangan ICU : (…………Hp x Rp………… ) Rp……………………
2. Jasa Medis/Konsul (Visite)/hari
a. Dokter umum : (…………Hp x Rp………… ) Rp……………………
b. Dokter Spesialis : (…………Hp x Rp………... ) Rp……………………
3. Jasa Perawatan/Pelayanan : (…………Hp x Rp………... ) Rp……………………
4. Tindakan Sederhana/Khusus
a. …………………………………………………………………… Rp……………………
b. …………………………………………………………………… Rp……………………
c. …………………………………………………………………... Rp……………………
d. …………………………………………………………………… Rp……………………
e. …………………………………………………………………… Rp……………………
f. ………………………………………………………….............. Rp……………………
g. ………………………………………………………………….. Rp……………………
h. ………………………………………………………………….. Rp……………………
i. ………………………………………………………………….. Rp……………………
j. ………………………………………………………………….. Rp……………………
5. Bahan alat Habis Pakai Ruangan :………………………………… Rp……………………
6. Rontgen/X-Ray (sederhana/sedang)
a. Habis Pakai ……………………………….. Rp……………………
b. Petugas Pelayanan ……………………………….. Rp……………………
7. ECG/USG Sederhana/Sedang
a. Habis Pakai ……………………………….. Rp……………………
b. Medis Pembacaan ……………………………….. Rp……………………
c. Petugas Pelayanan ………………………………. Rp……………………
8. Fisioterafi/Rehabilitasi Medik Sederhana/Sedang
a. Habis Pakai …………………………....... Rp……………………
b. Petugas Pelayanan ……………………………… Rp……………………
9. Laboratorium Sederhana/Sedang
a. Habis pakai ……………………………… Rp……………………
b. Petugas Pelayanan ……………………………… Rp……………………
10. Pemakaian Oxigen (O2) ………………Perjam Rp……………………
11. Unit Gawat Darurat (UGD) ..…………………………….. Rp……………………
12. Administrasi/Karcis (Retrebusi) ..…………………………….. Rp……………………
13. Fhoto Therafi, Lumbal Functie,WSD,BMP,Nabulezer (………..) Rp……………………
14. Resusitasi Kegawatdaruratan Bayi/Anak/Dewasa………………… Rp……………………
15. UTDRS…………………………..……….……………………………. Rp……………………
16. Resusitasi………………………………..……………………………. Rp……………………
TOTAL BIAYA PELAYANAN Rp………………….

Dibayar Lunas Tgl. : …………………… Kayuagung, …………………….…..

Nama Petugas : …………………… Ka.Istalasi Ruangan …………….

Tanda Tangan : …………………… ( …………………….......)