Nama : ...........................................................

NRM : ...........................................................
Tanggal Lahir:: ...........................................................
(mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

(Harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien)

Tanggal datang : ……………………….. Jam datang : ………wib

KELUHAN UTAMA Anamnesis :  Autoanamensis  Alloanamnesis (hubungan): …………………………………

RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

A. Riwayat penyakit sekarang:

B. Riwayat Penyakit Dahulu:

 Tidak ada  Kelainan Jantung  Lain-lain ..............................................................
 Hipertensi  Asma  Waktu operasi: ……………..................………….
 Hiperkolestrol  DM
 Riwayat operasi: Jenis operasi: ………………………………..
C. Riwayat Penyakit Keluarga:
 Tidak ada  Kelainan Jantung  Lain-lain ..................
 Hipertensi  Asma  Waktu operasi: ……………..................………….
 Hiperkolestrol  DM
 Riwayat operasi: Jenis operasi: ………………………………..
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT RIWAYAT ALERGI
 Tidak ada  Tidak ada
 Ada : …………………………………………..……...............................  Ada alergi obat: …………….………..……............................
…………………………………………..……................................  Ada alergi makanan: ……….………..……............................
…………………………………………..……................................  Ada alergi lain: …………….………..……............................
…………………………………………..……................................

Catt : Diperbaharui setelah 30 hari dari tanggal terakhit berobat

006A/RI/RSPROK/V/2022 - DR
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS
(hanya untuk pasien THT,
diisi sesuai dengan pemeriksaan)
 TELINGA
- KANAN - KIRI

 HIDUNG  TENGGOROK

 LEHER  LARING

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Tidak  Ya, ............

DIAGNOSIS KERJA

RENCANA PENATALAKSANA/TERAPI

DISCHARGE PLANNING (Perencanaan Pemulangan Pasien)

KEBUTUHAN EDUKASI
Edukasi Awal, tentang Diagnosis, Rencana, Tujuan Terapi Kepada:
 Pasien
 Keluarga: ..................................................................................
Jakarta, ………………………..
Telah dijelaskan,
Pasien / Keluarga Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

………………………...………… …….................……………………………
Nama Lengkap & TTD Nama Lengkap & TTD