Nama : ______________________________

RUMAH SAKIT No_MR : _____________ Tgl. Lahir :________

KARTIKA HUSADA SETU No.Telp : ___________________
Jl.Raya Setu Burangkeng RT 01/06 Setu – Bekasi Alamat : _____________________________
Telp. (021) 82610003, 82610004 Fax. (0210 82610005
(Tempel label pasien bila ada)

FORMULIR SERAH TERIMA PASIEN PINDAH RUANG

Tanggal Rawat : ……………………..………...… Tgl. Pindah ruang / jam : ……………………….………

DPJP : ……………………….………….. Dokter konsulen : ……………………….………
Indikasi saat pindah : Dengan ijin dokter atas permintaan keluarga
Asal ruangan : ……………………….………….. Dipindahkan keruang : ….……………………………………….
Kondisi pasien saat pindah : Belum sembuh Pemulihan
Keadaan umum pasien saat pindah ruang
Kesadaran : ……………………….………….. GCS
Diagnosa medis : ……………………….………………………………………………………………………………….
Tekanan darah : ………………………mmHg Pernafasan : …………….……….….………..x/menit
Nadi : ……………………….………….. Suhu : ….……….………..……..….………..˚C
Alat bantu yang masih terpasang saat pindah ruang
Tidak ada NGT Cateter Oksigen ETT Lain - lain : ………………………….
Mobilisasi saat pindah : Bedrest Kursi roda Lain - lain : …………………….……………….
Kondisi kulit : Utuh Kemerahan
Dekubitus (Grade….………) Lain - lain : ………………………..……………
Pemeriksaan yang telah dilakukan : Laboratorium CT Scan/MRI EKG
Foto Rongen USG Lain - lain : …………….

Obat-obatan yang masih dilanjutkan :

No Nama Obat Dosis waktu pemberian Obat-obat Sisa

Keseimbangan cairan
Intake (Pukul …………s/d……………) Output (Pukul ……………s/d……………..)
Infus Urine
Oral Drain
NGT Residu NGT
Transfusi Muntah
Lain - Lain Diare
Jumlah IWL
Lain -lain
Jumlah

Beri tanda (√) pada jawaban yang dipilih.

003AB/RM/RSKH-S/XII/2022-01
Berkas yang disertakan :
Radiologi Thorax, jumlah…..………..Lembar
CT Brain, jumlah…..……..Lembar
Lain-lain……………………..
Radiologi : Jumlah…………….…...…………………….Lembar
Diagnostik Echo, jumlah………………..Lembar
EKG, jumlah…………...…...Lembar
USG, jumlah…....…………..Lembar
EEG, jumlah…..…..………..Lembar

Barang pribadi milik pasien yang disertakan :

Gigi palsu Lain-lain……………….…………..

Tanda bukti pasien pindah ruang :

Tidak ada Formulir dari admision Lain-lain……………….…………..

Surat persetujuan yang dilampirkan :

Surat persetujuan tindakan
Surat persetujuan masuk ICU
Surat persetujuan anestesi
Lain-lain……………….…………..

Pesanan untuk ruang perawatan selanjutnya :

No. Program pasien Tanggal

Karawang,…………………………………….
Dokter yang menerima Dokter yang menyerahkan

(……………....………………) (………...…………….………)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Perawat yang menerima Perawat yang menyerahkan

(………………………………) (……...……...………….……)
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
003AB/RM/RSKH-S/XII/2022-01
mbar
mbar
mbar
mbar