RM 15 Hal.

Nama : Ruang / Kamar

No. RM :
Tanggal Lahir :
KLINIK UTAMA HUSADA MEDIKA
Jl. Pemuda II, No B Alamat :
Sanggrahan,Giripurwo,Wonogiri
KP.57612 Telp. 02733240096
081292356217
ASESMEN PRA BEDAH
Verifikasi Pra Operasi Tanggal :……………………. Jam : …………
Riwayat alergi : ……………………………………………….
Berkas rekam medis terkait :
Informed consent bedah
Informed consent anestesi
Hasil pemeriksaan penunjang :
1. Laboratorium : … …………………………………………………………………………………
2. Radiologi : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
3. Lain - lain : …………………………………………………………………………………….
Diagnosis pra operasi : ……………………………………………………………………………………
Rencana operasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Estimasi waktu yang dibutuhkan : …………. menit
Darah / produk darah : ………………….. Jumlah : ………………..
: ………………….. Jumlah : ………………..
: ………………….. Jumlah : ………………..
Alat Khusus : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..

Dokter operator

(………………………………)
Nama terang dan tanda tangan

Checklist persiapan operasi

(Dilakukan oleh perawat ruangan dan perawat kamar operasi)

Gelang Identitas Skern Penyakit Kronis

Gigi palsu dilepas Oral hygiene DM
Softlens dilepas Lavemen Hepatitis B – C - A
Lipstik/cat kuku dihapus Bidai Hipertensi
Aksesoris dilepas Puasa, mulai jam…. TB Paru
Hearing aid dilepas Infus HIV AIDS
Haid DC
Batuk pilek NGT
Latihan batuk efektif WSD
Latihan relaxasi Drainage

Tanggal ……………………………………. Jam ……………

Perawat Ruangan Perawat OK

(………………………………) (………………………………)
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
RM 15 Hal.3