RM : ……………

RUMAH SAKIT MITRA SEHAT MANDIRI RM :

SIDOARJO Nama :......................................L/P
Jl. Raya Krian – Mojosari KM.03, Tropodo, Krian, Sidoarjo Tgl. Lahir/Umur :.............................../.......Th
Kodepos : 61262Telp / Fax : 031 – 99891626 Alamat :............................................
e-mail : rumkit.msms@gmail.com (Mohon diisi atau di tempel Stiker Label jika ada)

S
ASSESMEN PRA OPERASI

Tangal : Jam :
Data Subyektif ( Anamnesis) Riwayat Penyakit
Batuk Pusing SesakNafas DM P TB Paru Hepatitis B-C
Pilek Mual Puasa Hipertensi AMI HIV/AIDS
Gigi Palsu ............................ Asma CHD .....................
Hasil Pemeriksan Penunjang yang telah
Data Obyektif ( Pemeriksaan Fisisk )
teridentifikasi secara benar
Pemeriksaan Jam : Foto Rontgen ..........................
Tekanan Darah mmHg Laboratorium ..........................
Frekuensi Nafas x/menit USG ..........................
Nadi x/menit EKG ..........................
Suhu Aksila °C ............................ ..........................
Abdomen Riwayat Operasi sebelumnya :
Thorax
Ekstermitas
Catatan Penting :

Diagnosa Pra Operasi : Darah :

Posisi Pasien dalam operasi : Rencana Operasi :
Profilaksis :
Perkiraan Lama Operasi :
Alat Khususu :
Dengan ini saya menyatakan bahwa SAYA telah menerima
informasi \ Tentang tujuan dan pentingnya dilaksanakan
asesmen pra operasi &Penandaan pada area operasi,
sayamengerti dan memahami hal tersebut.

Operator
Tanda tangan pasien / keluarga

(..................................................................) (................................................)

SITE MARKING
Berika tanda lingkaran (O) menggunakan marker pada gambar dan pada tubuh pasien sesuai dengan
rencana insisi luka operasi
Gambar sesuai dengan rencana area tempat insisi luka ( Gambar di balik lembar ini)
RM : ……………