PUSAT LAYANAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

TIM PEMERIKSA KESEHATAN CALON MAHASISWA

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

I. IDENTITAS
Nama : ADHINAR SURYATAMA No. Pendaftaran: 233700693
Jenis Kelamin : Laki-laki Terdaftar di sesi : Sabtu (Sesi 1) (05 Agustus
2023 07:00:00)
Tempat, Tanggal lahir : semarang, 13 Januari 2005 No. BPJS : 0002574516936
Alamat : Genuksari, RT 03 RW 02, NIK : 3374051301050001
jl.woltermonginsidi,
Fakultas : Teknik
Program Studi : Pendidikan Teknik Otomotif, S1
No. HP : 087828536210

II. RIWAYAT KESEHATAN / PENYAKIT (Yang Pernah / Sedang diderita)

1. Alergi : ...............
2. Asma : ...............
3. TBC (Flek) : ...............
4. Merokok : ...............
5. Lainnya, sebutkan : ...............

III. HASIL PEMERIKSAAN (diisi oleh petugas tes kesehatan)

Tinggi Badan : ............... cm Golongan Darah : ...............
Berat Badan : ............... kg

Tensi : ............... mmHg

Nadi : ............... x/menit (Reg / Irreg)
Penglihatan :
Visus OD : Normal / Kacamata : ...............
Visus OS : Normal / Kacamata : ...............
Tes Ischihara (Buta : Normal / Partial / Total
Warna)
Pendengaran : Normal / Tidak Normal
Bicara : Normal / Tidak Normal

Jantung : d.b.n / Pat : ............... Paraf Dokter

Pulmo : d.b.n / Pat : ...............
Abdomen : d.b.n / Pat : ...............
Ekstremitas : d.b.n / Pat : ...............

Cacat Fisik : ..............................

KESIMPULAN
MEMENUHI SYARAT / TIDAK MEMENUHI SYARAT *) untuk melanjutkan studi di Prodi Pendidikan Teknik Otomotif,
S1

Kota: .............................. Tanggal: ..............................

Dokter Pemeriksa,

( )

Form harap diserahkan ke petugas kesehatan sesudah melewati tes.

Halaman ini dibangkitkan oleh 233700693 melalui laman datapokok.unnes.ac.id pada 03 Agustus 2023 00:15:12

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)