TANGGAL PENGUKURAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. DADA : . . . . .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Unit Kerja :
No. HP / Telp kantor :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi :. . . . . ….... x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm Tekanan darah :. . . . . . . …. mmHg
IMT : ...... Kategori : ................... Waktu tempuh : . ….... menit . . . Detik
VO2max : ...... Kategori : ..............

Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *

TANGGAL PENGUKURAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NO. DADA : . . . . .

FORMULIR KELAYAKAN
PENGUKURAN KEBUGARAN JASMANI
DINAS KESEHATAN PROVINSI KALIMANTAN BARAT

IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap : Laki-laki / Perempuan (*)
Tanggal lahir / Usia : ( …... tahun )
Unit Kerja :
No. HP / Telp kantor :

JAWABLAH PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MENGISI TANDA √ PADA KOLOM YA ATAU TIDAK
1. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa anda menderita penyakit jantung ? ya tidak
2. Apakah anda sering mengalami nyeri dada atau nyeri di bagian dada sebelah
kiri (jantung anda) ? ya tidak
3. Apakah anda sering merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah ? ya tidak
4. Apakah dokter pernah mengatakan bahwa tekanan darah anda terlalu tinggi ? ya tidak
5. Apakah dokter pernah memberitahu bahwa anda mengidap masalah
persendian atau tulang ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Apakah anda selalu membawa obat-obatan berdasarkan resep dokter untuk
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes dll ? ya tidak
Jika Ya, obat untuk penyakit . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Apakah ada alasan tertentu yang belum disebutkan di atas yang menyatakan
bahwa anda tidak boleh mengikuti suatu progam latihan fisik/olahraga ? ya tidak
Jika Ya, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berat badan : . . . . . . Kg Nadi :. . . . . ….... x/menit

Tinggi badan : . . . . . . Cm Tekanan darah :. . . . . . . …. mmHg
IMT : ...... Kategori : ................... Waktu tempuh : . ….... menit . . . Detik
VO2max : ...... Kategori : ..............

Kesimpulan : layak / dirujuk / tidak layak *

PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nadi : ……………… x/menit Tekanan darah : ……… mm/Hg

Berat Badan : ………… kg Weight : …………

Tinggi Badan : ………… cm % fat : ………..
IMT : ………… Body age : ………..
Kategori : ………… Body Mass Index : ………..
Rest Metabolic : ………..
Visceral fat : ………..
Gula darah sewaktu : ………… mg/dl
Kolesterol sewaktu : ………… mg/dl

SIMPULAN : LAYAK / DIRUJUK / TIDAK LAYAK *

Pontianak, ……………………………….. HASIL TES KEBUGARAN JASMANI :

Waktu tempuh : …………. menit ………. detik
Dokter yang memeriksa, VO2max : ……………
Kategori : ……………………………

( …………………………… )

PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nadi : ……………… x/menit Tekanan darah : ……… mm/Hg

Berat Badan : ………… kg Weight : …………

Tinggi Badan : ………… cm % fat : ………..
IMT : ………… Body age : ………..
Kategori : ………… Body Mass Index : ………..
Rest Metabolic : ………..
Visceral fat : ………..
Gula darah sewaktu : ………… mg/dl
Kolesterol sewaktu : ………… mg/dl

SIMPULAN : LAYAK / DIRUJUK / TIDAK LAYAK *

Pontianak, ……………………………….. HASIL TES KEBUGARAN JASMANI :

Waktu tempuh : …………. menit ………. detik
Dokter yang memeriksa, VO2max : ……………
Kategori : ……………………………
( …………………………… )
 LEMBAR INFORMED CONSENT
PERSETUJUAN MENGIKUTI TEST KEBUGARAN JASMANI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No.KTP/SIM :

Menyatakan Bersedia
Tidak Bersedia

Untuk mengikuti Test Kebugaran Jasmani yang terdiri dari :

1 Pemeriksaan komposisi tubuh

2 Pemeriksaan kelentukan
3 Pemeriksaan kekuatan dan daya tahan otot
4 Pemeriksaan keseimbangan
5 Pemeriksaan daya tahan jantung paru

→ Telah mendapatkan penjelasan dari petugas tentang semua tujuan, manfaat, tindakan dan tahapan
pemeriksaan kebugaran jasmani yang akan dilaksanakan
→ Semua penjelasan tersebut sudah saya pahami, baik manfaat maupun resiko yang mungkin akan
terjadi sehingga antara saya dan petugas telah mendapat kesepahaman dari tujuan pemeriksaan
tersebut sehingga saya tidak akan menindak lanjuti dalam bentuk tuntutan atas segala resiko yang
mungkin terjadi
→ Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………… 2020

Yang memberi persetujuan,

Petugas Kesehatan, Suami/Istri/Saksi, Pasien/Klien/Member,

(………………………..) (………………………..) (……………………………..)