RM.

RM :

PERSETUJUAN Nama : ......................................L/P

Tgl. Lahir/Umur : ......................./.......Th
TINDAKAN OPERATIF
Alamat :............................................
(Mohon diisi atau di tempel Stiker Label jika ada)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.....................................................................................................................
Tgl. Lahir :.....................................................................................................................
Alamat :.....................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Telepon / Hp :......................................................................................................................
No KTP / SIM :......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tidakan : ........................................................

Terhadap Saya sendiri /suami / istri / anak / orang tua / sauadara kandung *)

Nama :......................................................................................................................

Tgl. Lahir :......................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

Aamat :......................................................................................................................

Saya memahami perlunyadan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa
oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Sidoarjo,...................................pukul..............

Dokter Saksi Pemberi Persetujuan

( ) ( ) ( )
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

*) Lingkari yang perlu