Identitas Pasien (Diisi oleh Bidan)

Nama : ......................................................
Tanggal Lahir : .................................................(L/P)*
No. RM : - -
Ruangan/Kelas : ……………………………………….….
Dokter yang merawat : .…………………………………….……
Penjamin : ......................................................
Dapat Tempelkan Stiker Identitas Pasien disini

Alegi : (Tidak / Ya)* : …………………………………………………………………………………… (Diisi oleh Dokter atau Bidan)

(Diisi oleh Dokter dan
(Diisi oleh Bidan) (Diisi oleh Dokter atau Bidan) (Diisi oleh Dokter atau Bidan)
Bidan)

T N R S HIS BJA Nama/

Tgl Jam CATATAN DOKTER DAN BIDAN
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) (‫ﹾ‬C) (/10mnt) (X/mnt) Paraf

TERINTEGRASI
CATATAN OBSTETRI
CATATAN OBSTETRI
TERINTEGRASI