Nomor RM : ……………….……….

Nama : ………………..……….
Tanggal Lahir : ...................................
Jenis Kelamin : L / P
F O R M U L I R M O N I T O R I N G R U J UK A N D I A M B U L A N C E (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

Suhu SPO2 Skala Skala EKG Neurologi Keterangan Instruksi medis Intervensi Konfirmasi
Nadi Pernafasan
Jam TD nyeri jatuh perawat
x/ mnt x/ mnt
GCS Pupil ka/ kiri perawat dokter