RM..

4
REKAM MEDIS RAWAT INAP UP\T BLUD\ PUSKESMAS MASBAG\IK
NO. REGISTER :
TGL. MASUK : JAM :
TGL. KELUAR : JAM :

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Jenis Kunjungan :
Tgl. Lahir / Umur : Nomor Kartu :
Jenis Kelamin : Penanggung Jawab Biaya :
Agama : Nomor Telepon :
Pekerjaan : Diagnosa Sementara :
Alamat : Diagnosa Medik :
Dokter Penanggung Jawab :
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit :

Hasil Pemeriksaan Fisik Pernafasan Sirkulasi / Cairan Pencernaan

GCS : Sumbatan Nafas : ........ Edema Bunyi Jantung : ...... Mual Muntah Kembung
TD : mmHg Sianosis Asites Akral dingin Nafsu makan : Baik / Tidak
P : x / mnt Sekret / Slym Tanda Perdarahan : Kesulitan Menelan
S : ºC Irama Ireguler Purpura/ hematom/ petekie/ Disphagia
hematemesis/ melena/ epistaksis*
N : x / mnt Wheezing Distensi Abdomen
Takikardia Ronkhi .......................... Tanda Anemia : Pucat/ Konjungtiva Bising Usus : ..................................
pucat/ Bibir pucat/ Akral dingin
Bradikardia Otot bantu nafas ........... Konstipasi
Tubuh Teraba Alat bantu nafas ................ Diare : ................................ x / hari
hangat
TB : Cm Dispnea Tanda Dehidrasi : Mata cekung/ Hemoroid, grade ............................
Turgor kulit berkurang/ Bibir
BB : Kg Sesak Teraba Masa Abdomen ..................
kering*
Penampilan Umum : Stridor Stomatitis Warna ....................
.............................................. Krepitasi Rasa haus Kesemutan Konsistensi .....................................
..............................................
.............................................. CRRT : ......................................... Diet Khusus : Tidak / Ya *.............
.............................................. Berkeringat Kebiasaan makan-minum : Mandiri/
.............................................. Bantu sebagian/ Tergantung *
Pusing
..............................................
........... Alergi makanan/ minuman : Tidak / Ya
* ..............................................

Alat Bantu : Tidak / Ya * ...............

Eliminasi Muskuloskeletal Neurosensori
Pola BAK .......x/hr, Vol ........ ml/hr Tonus Otot Fungsi Penglihatan : Fungsi Perabaan :
Hematuri Polluria Kontraktur Normal Kesemutan pada .............
Oliguria Disuria Fraktur Kabur Kebas pada .....................
Inkontinensia Retensia Nyeri Otot/ Tulang * Alat Bantu ........... Paralis Parese
Nyeri saat BAK Tremor Refleks patologis ............
Kemammpuan BAK : Mandiri/ Bantu Kekuatan Otot ..................... Vlusus ................. Kejang : Sifat ..................
sebagian / Tergantung * Malalse / Fatique Lama .................
Alat Bantu : Tidak / Ya * ................ Atropi Fungsi Pendengaran : Fungsi Pengecapan :
Gunakan Obat : Tidak / Ya * ........... Nyeri : Tidak / Ya * ........... Mampu / Baik Mampu / Baik
Pola BAB ................................. x/hr Berdiri : Mandiri/ Bantu sebagian / Alat Bantu Terganggu
Konsistensi : Padat / Encer Tergantung *
Kemampuan BAB : Mandiri/ Bantu Berjalan : Mandiri/ Bantu sebagian / Fungsi Penciuman :
sebagian / Tergantung * Tergantung * Normal
Alat Bantu : Tidak / Ya * ................ Alat Bantu : Tidak / Ya * ............. Terganggu
Lain – lain : .................................. Kulit
Jaringan Parut Memar Laserasi
Pus................. Bulae/lepuh
Luka bakar kulit.......Derajat..... Lain-lain..........
Decubitus : Grade ..............Lokasi..........................
Tidur dan Istirahat
Normal
Gangguan / Kesulitan tidur
Lain – lain ...............................................................
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN
Laboratorium : Radiologi : EKG :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ........................................................................................................................................................................................................................
2. ........................................................................................................................................................................................................................
MENGETAHUI
Perawat Penerima : Paraf : Koordinator Perawat : Paraf :