ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

2020

Tanggal Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :
Nama Klien : No. Rek. Medis : ___
Jenis Kelamin : _______________________
Usia : TB : BB : (aktual/potensial)
Suhu : ___________ Nadi : ________ RR : __________
Tekanan Darah : ____________________
Tanggal Kedatangan : Waktu/ Jam : _________________
Orang yang bisa dihubungi : Telepon : ____________________
Catatan Kedatangan : Kursi roda Ambulans Brankar
Lain-lain ______________________________________

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Ermita Diagnosa Medik : DM TIPE II

Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran :  Edema  Bunyi  Pola BAK  Sianosis

jantung: ..... …x/hr,vol ..ml/hr
GCS :  Sekret / Slym
 Asites  Akral dingin  Hematuri 
TD : mm/Hg  Irama ireguler
Poliuria
 Tanda Perdarahan:
P : x/ menit  Wheezing
 Oliguria 
0 purpura/ hematom/ Disuria
S : C 
petekie/ hematemesis/ Ronki ...........................
N : x/ menit  Inkontinensia 
Retensi .............
melena/ epistaksis*
 Takikardia
 Nyeri saat BAK  Otot bantu
 Tanda Anemia : Pucat/
 Bradikardia napas ..................
Konjungtiva pucat/ Lidah  KemampuanBAK :
 Tubuh teraba hangat Mandiri/  Alat bantu
pucat/ Bibir pucat/ nafas ....................
 Menggigil Bantu
Akral pucat* sebagian/tergantung*  Dispnea

 Tanda Dehidrasi:  Alat bantu:  Sesak

Tidak/Ya*……… 
mata cekung/ turgor kulit  Stridor
Gunakan
berkurang/ bibir kering * Obat :Tidak/Ya*...  Krepirasi

 Pusing   Kemampuan
 Kesemutan BAB :Mandiri/

 Berkeringat  Rasa Haus Bantu

sebagian/tergantung*
 Pengisian kapiler  3  Alat bantu:
detik Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

Kembung
 Kontraktur  Buram  Kesemutan
Nafsu Makan : pada …….............
 Fraktur
Berkurang/Tidak*  Tak bisa melihat  Kebas
Nyeri otot/tulang* pada ..........................…
 Sulit Menelan
 Drop Foot Lokasi  Alat bantu …........  Disorientasi
 Disphagia ……...........…  Parese
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......  Visus ………........  Halusinasi
…......…..  Disartria
 Kerusakan gigi/gusi/
lidah/  Malaise / fatique Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Atropi  Paralisis
geraham/rahang/palatum
 Kekuatan otot ....  Kurang jelas  Refleks
*
….............….. patologis ……
 Distensi Abdomen
 Postur tidak  Tuli  Kejang : sifat
 Bising normal ................. …….. lama ..……
Usus: ...............................
 RPS Atas : bebas/  Alat bantu
.
terbatas/ frekwensi ....................................
 Konstipasi
kelemahan/ kelumpuhan  Tinnitus Fungsi
 Diare .......x/hr Penciuman
(kanan / kiri)*
 Hemoroid, Fungsi Perasa  Mampu
grade .....................  RPS Bawah
:bebas/terbatas/  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen
kelemahan/kelumpuhan  Terganggu
.........
(kanan / kiri)*
 Stomatitis 
Warna ...................  Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
 Riwayat obat sebagian/tergantung*  Jaringan parut  Memar  Laserasi 
pencahar ......... Ulserasi  Pus ………
 Berjalan : Mandiri/ Bantu
 Maag  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah 
sebagian/tergantung*
Krustae
 Konsistensi ..........
 Alat Bantu :
 Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... 
Diet Khusus: Tidak/Ya*..............
Perubahan warna…….
Tidak/Ya*................
 Nyeri :
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan- Tidak/Ya*.......................
minum : Tidur dan Istirahat
 Mandiri/ Bantu  Susah tidur
sebagian/
 Waktu tidur
Tergantung* …………………………………………………
……………
 Alergi
makanan/minuman :  Bantuan obat,
…………………………………………..
………………
Tidak/Ya*........................
..........

 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri

Sehari-hari
 Cemas  Denial   Interaksi dengan Keluarga  Gigi-Mulut kotor
Marah :  Mandi : Mandiri/
 Mata kotor  Kulit Bantu
 Takut  Putus asa Baik/ kotor
Depresi tehambat* ...................... sebagian/tergantung*
 Perineal/genital
 Rendah diri   Berkomunikasi : kotor  Berpakaian : Mandiri/
Menarik diri Bantu
Lancar/  Hidung kotor 
 Agresif Perilaku terhambat* ............... Kuku kotor sebagian/tergantung*
kekerasan
 Kegiatan sosial sehari-hari  Telinga kotor  Menyisir Rambut :
 Respon pasca : Mandiri/
trauma .....  Rambut-Kepala
kotor Bantu
 Tidak mau melihat …………………………… sebagian/tergantung*
bagian ……….

tubuh yang rusak

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

 Analisis Data

Diagnosis Paraf dan

Data Penunjang Keperawatan Tanggal

Data Objektif:

Data Subyektif:

Data Objektif: .

Data Subyektif:

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/

Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama

mengkaji Penanggungjawab/
KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/
Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
No.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Nama

mengkaji Penanggungjawab/
KK

Nama Individu/ Alamat

Keluarga/ Kelompok

Penyakit/ Masalah
Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
Lampiran
ADL MAHASISWA

NO HARI/TANGGAL KEGIATAN PARAF