PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal

mengkaji Pengkajian

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes

terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi

2. DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn Umur K Suku Pendidikan Pekerjaan Status TTV Status Alat

KK Terakhir Saat Ini Gizi (TD, N, S, P) Imunisas Bantu/

(TB, BB, i Dasar Protesa

BMI)

LANJUTAN
No Nama Penampilan Status Kesehatan Saat ini Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah Kesehatan

Umum Alergi INDIVIDU

3. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosis Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung:  Pola BAK ..…  Sianosis
GCS : ..... x/hr,vol ......ml/hr  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Irama ireguler
P : x/ menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Wheezing
0
S : C purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi 
N : x/ menit petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK Ronki ......................
 Takikardia melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : ....................
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Mandiri/  Otot bantu
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Bantu napas ..................
 Menggigil Lidah sebagian/tergantung*  Alat bantu
pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu: nafas ....................
Akral pucat* Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tanda Dehidrasi: Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
mata cekung/ turgor  Kemampuan BAB  Stridor
 kulit :Mandiri/  Krepirasi
berkurang/ bibir kering Bantu
* sebagian/tergantung*
 Pusing   Alat bantu: Tidak/Ya*...
Kesemutan
 Berkeringat  Rasa
Haus
 Pengisian kapiler  2
detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Nafsu Makan :  Fraktur …….............
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi pada ..........................…
 Disphagia ……...........…  Alat bantu …........  Disorientasi 
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……...... Parese
 Kerusakan gigi/gusi/ …......…..  Visus ………........  Halusinasi 
lidah/  Malaise / fatique Disartria
 Atropi Fungsi pendengaran :  Amnesia 
geraham/rahang/palatu  Kekuatan otot .... Paralisis
m* ….............…..  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Distensi Abdomen  Postur tidak  Tuli  Kejang : sifat ……..
 Bising normal ................. lama ..……
Usus: ............................  RPS Atas : bebas/  Alat bantu
.... terbatas/ frekwensi ....................................
 Konstipasi kelemahan/ kelumpuhan  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Diare .......x/hr (kanan / kiri)* Fungsi Perasa  Mampu
 Hemoroid,  RPS Bawah  Mampu  Terganggu
grade ..................... :bebas/terbatas/  Terganggu
 Teraba Masa kelemahan/kelumpuhan
abdomen ......... (kanan / kiri)* Kulit
 Stomatitis   Berdiri : Mandiri/ Bantu  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi 
Warna ................... sebagian/tergantung* Pus …
 Riwayat obat  Berjalan : Mandiri/  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
pencahar ......... Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
 Maag sebagian/tergantung* warna…….
 Konsistensi ..........  Alat Bantu :  Decubitus: Grade .....… Lokasi ………..….
Diet Khusus: Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya*................  Nyeri :  Susah tidur
 Kebiasaan makan- Tidak/Ya*.......................  Waktu tidur
minum : ……………………………………………………………
Mandiri/ Bantu …
sebagian/  Bantuan obat, …………………………………………..
Tergantung* ………………
 Alergi
makanan/minuman :

Tidak/Ya*.....................
.............
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Interaksi dengan  Gigi-Mulut  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Marah Keluarga : kotor sebagian/tergantung*
 Takut  Putus asa Baik/  Mata kotor   Berpakaian : Mandiri/
Depresi tehambat* ...................... Kulit kotor Bantu
 Rendah diri   Berkomunikasi :  Perineal/genital sebagian/tergantung*
Menarik diri Lancar/ kotor  Menyisir Rambut :
 Agresif Perilaku terhambat* ...............  Hidung kotor  Mandiri/
kekerasan  Kegiatan sosial sehari- Kuku kotor Bantu
 Respon pasca trauma hari :  Telinga kotor sebagian/tergantung*
.....  Rambut-Kepala
 Tidak mau melihat ………………………… kotor
bagian ………….
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

4. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
........................................................................................ kesehatan :
.............. Ya/
Tidak* .......................................................................................
 Ventilasi : ..........................
  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Cukup/Kurang*.................................................................. Ya/
............. Tidak* .......................................................................................
..........................
 Pencahayaan Rumah :  Jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Baik/ Ya/
Tidak* ................................................................................ Tidak* .......................................................................................
..................... ..........................
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
 Saluran Buang Limbah : Ya/
Baik Tidak* .......................................................................................
/Cukup/Kurang*................................................................. ..........................
.............  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/
 Sumber Air Bersih : Tidak* .......................................................................................
Sehat/Tidak ..........................
Sehat*.................................................................................  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
... Ya/
Tidak* .......................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat : ..........................
Ya/Tidak*  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
…………………................................................................ Ya/
.............. Tidak* .......................................................................................
..........................
 Tempat Sampah:  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/
Ya/Tidak*……………………........................................... Tidak* .......................................................................................
..................... ..........................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Ya/
Keluarga 8m2/orang : Tidak* .......................................................................................
Ya/Tidak*………………................................................... ..........................
.........  Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Tidak* .......................................................................................
..........................
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/
Tidak* .......................................................................................
..........................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
Tidak* ........................................................
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
Tidak* .....................................................
 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ............................................................

5. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA

KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :  Ya 
Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh
sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak,
jelaskan ........................................................................................................................................................................................................
.........
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,
jelaskan ........................................................................................................................................................................................................
..........
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan.........................................................................................................................................................................................................
......
6. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1) : Perawat : Kunjungan Keempat (K-4) : Perawat :

Kunjungan Kedua (K-2) : Perawat : Kunjungan Kelima (K-5) : Perawat :
Kunjungan Ketiga (K-3) : Perawat : Kunjungan Keenam (K-6) : Perawat :

Kriteria Kemandirian KM 1 KM 2 KM 3 KM 4

Keluarga menerima perawat √ √ √ √

Keluarga menerima pelayanan kesehatan sesuai rencana √ √ √ √

keperawatan keluarga

Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah √ √ √

kesehatannya secara benar

Keluarga memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan √ √ √

sesuai anjuran

Keluarga melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai √ √ √

anjuran

Keluarga melakukan tindakan pencegahan secara aktif √ √

Keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif √

ANALISA DATA

DATA (DS DAN DO) PENYEBAB MASALAH

 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan :

No. Kriteria Perhitungan Nilai Pembenaran

1 Sifat Masalah :
Aktual (3)
ResikoTinggi (2)
Potensial (1)

Bobot : 1

2 Kemungkinan masalah
dapat diubah :
Mudah (2)
Sebagian (1)
Tidak dapat (0)
 Bobot : 2

3 Potensi masalah untuk

dicegah :
Tinggi (3)
Cukup (2)
Rendah (1)

Bobot : 1

4 Menonjolnya
masalah :
Segera diatasi (2)
Tidak segera diatasi
(1)
Tidak dirasakan ada
masalah (0)

Bobot : 1

Total

PERENCANAAN

No. Dx. Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Kep Umum Khusus Kriteria Standar
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
 Diagnosa Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan

Tanjung Redeb, ........................... 2020

Mengetahui,
Atasan Langsung

( H. Kasran, A.Md.Kep ) ( Ambo Rio, A.Md.Kep )