ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI PELAYANAN PRIMER

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian
mengkaji

1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosis Medik :-
Sumber Dana Kesehatan : - Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung :  Pola BAK 6-8 x/hr,vol  Sianosis
GCS : .. 400 ml/hr  Sekret / Slym
TD : mm Hg  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Irama ireguler
P : x/ menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Wheezing
0
S : C purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Ronki ............
N : x/ menit petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Otot bantu napas ........
 Takikardia melena/ epistaksis*  KemampuanBAK :  Alat bantu nafas ...........
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Mandiri/ Bantusebagian/  Dispnea
□ Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ tergantung*  Sesak
 Menggigil Lidah pucat/ Bibir  Alat bantu:  Stridor
□ Gelisah pucat/ Akral pucat* Tidak/Ya*……  Krepirasi
 Tanda Dehidrasi: Gunakan □ Batuk tidak efektif
mata cekung/ turgor kulit Obat:Tidak/Ya*. □ Tidak mampu batuk
berkurang/ bibir kering * Kemampuan BAB: □ Sputum berlebih
 Pusing  Kesemutan Mandiri/Bantusebagian □ Bunyi Nafas menurun
 Berkeringat  Rasa Haus /tergantung* □ pola nafas
 Pengisian kapiler  2  Alat bantu: Tidak/Ya*...
detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Nafsu Makan :  Fraktur …….............
Berkurang/Tidak  Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas pada .........................
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Tremor Jenis ……  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Malaise / fatique
 Kerusakan gigi/gusi/  Atropi Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
lidah/geraham/rahang/pa Kekuatan otot  Kurang jelas  Refleks patologis ……
latum*  Postur tidak normal ......  Tuli  Kejang : sifat.... lama ....
 Distensi Abdomen  RPS Atas : bebas/  Alat bantu frekwensi ........................
 Bising Usus: > 35x/menit terbatas/kelemahan/  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi kelumpuhan (kanan / Fungsi Perasa √ Mampu
 Diare kiri)* √ Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ........... RPS Bawah  Terganggu
 Teraba Masa abdomen :bebas/terbatas/
......... kelemahan/kelumpuhan( Kulit
 Stomatitis  Warna ........ kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
 Riwayat obat pencahar  Berdiri : Mandiri/ Bantu ………
......... sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Maag  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
 Konsistensi: sebagian/tergantung* warna…….
 Diet Khusus: Tidak/Ya  Alat Bantu :  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
:Mandiri/Bantusebagian/  Nyeri :  Susah tidur
Tergantung* Tidak/Ya*................. √ Waktu tidur 8 jam/hari
 Alergi  Bantuan obat …….
makanan/minuman :
Tidak/Ya
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
√ Cemas  Denial  Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
 Marah  Taku t Keluarga :  Mata kotor  Kulit sebagian/tergantung*
 Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......... kotor Berpakaian : Mandiri/
 Rendah diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor Bantu
Menarikdiri  Agresif Lancar/ terhambat* ...  Hidung kotor  Kuku sebagian/tergantung*
Perilaku kekerasan  Kegiatan sosial sehari- kotor Menyisir Rambut :
 Respon pasca trauma ..... hari :  Telinga kotor Mandiri/
 Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
  Tidak mau melihat
bagian tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
Bp/ibu/sdr …. Mengatakan nyeri pada ulu hati, sudah 2 hari, terasa perih, mengganggu saat beraktifitas, mengganggu
saat beraktifitas, tidur juga terganggu, tampak meringis, memegang daerah ulu hati saat merasakan nyeri

Diagnosa Keperawatan
D. 0077 Nyeri akut

MENGETAHUI :
Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama
Penanggungjawab/ KK
Nama Alamat
Individu/Keluarga/
Kelompok

Diagnosis
Tgl/ No. Tujuan / SLKI Rencana Tindakan
Keperawatan
D.0077 Nyeri akut Asuhan keperawatan yang I.08238 Manajemen Nyeri
pada ibu/bp/sdr … diberikan selama 10 menit kepada - identifikasi lokasi karakteristik,
pasien diharapkan tingkat nyeri durasi kualitas dan intensitas
menurun dengan kriteria hasil : nyeri
- Toleransi aktifitas cukup - identifikasi skala nyeri
meningkat (4) - identifikasi faktor yang
- Toleransi makan cukup memperberat nyeri
menurun (4) - Ajarkan relaksasi untuk
- Pola istirahat tidur cukup mengurangi nyeri
membaik (4) - Jelaskan penyebab, pereode
dan pemicu nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
I. 01007 Latihan pernapasan
- Jelaskan tujuan latihan
- Monitor frekuensi, irama dan
kedalaman nafas sebelum dan
sesudah latihan pernafasan
- Posisikan ps nyaman
- Tempat satu tangan di dada,
satu tangan di perut
- Ambil nafas secaraa perlahan
melalui hidung, tahan sampai
hitungan ke 7 atau 8
- Hembuskan nafas melalui
mulut perlahan
- Ulangi 4-5 kali
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggung
jawab/ KK
Nama Individu/ Alamat
Keluarga/ Kelompok

Tgl/ Diagnosis Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat
D.0077 Nyeri Melakukan latihan pernapasan S : ps mengatakan lebih rileks,
akut - Jelaskan tujuan latihan nyeri berkurang
- Monitor frekuensi,
irama dan kedalaman O : ekspresi wajah tenang
nafas sebelum dan
sesudah latihan A : masalah nyeri akut teratasi
pernafasan sebagian
- Posisikan ps nyaman
- Tempat satu tangan di P/ RTL : Pemantauan nyeri di
dada, satu tangan di rumah, dan penggunaan analgetik
perut
- Ambil nafas secaraa
perlahan melalui
hidung, tahan sampai
hitungan ke 7 atau 8
- Hembuskan nafas
melalui mulut
perlahan
- Ulangi 4-5 kali

MENGETAHUI :
Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan