PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl pengkajian : Jumat 13 Januari 2023 No Register :

Jam pengkajian : 09.15 Tgl dtg ke Puskesmas : Jumat 13 Januari 2023
Ruang : Poliklinik Umum Diagnosa Medis : HIPERTENSI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. Katarina Kamlasi
Umur : 55Thn
Jenis Kelamin : Perempuan II. KE
Agama : Kristen Protestan LU
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Pekerjaan : IRT HA
Alamat : Desa Mella N
Biaya/jaminan : JKN – KIS
UTAMA

Pasien datang dengan Keluhan : Nyeri Kepala dan leher tegang

III. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke dengan Keluhan : Nyeri Kepala, pusing disertai dengan tengkuk terasa tegang. Pasien juga mengalami Seluruh badan
terasa sakit, Nyeri tulang-tulang, Jika melakukan aktivitas badan terasa nyeri.
Pasien juga mengatakan bahwa sering memikirkan tentang penyakit yang dideritanya. Pasien merasa bahwa sudah melakukan
pemeriksaan setiap bulan dan mendapatkan obat tapi tensinya selalu tinggi.

Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan bahwa sejak tahun 2009 pasien sudah mengalami Tekanadarah (Tensi Tinggi). Pasien sering ke Puskesmas dan ke
pPosyandu Lansia untuk kontrol tekanan darah dan mendapatkan obat penurunan tekanan darah.

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Baik  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 13 (Compos Mentis)  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 170/100 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
Nadi : 84 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
Suhu : 36 0C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki.....................................
RR : 20 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/  Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot  Kontraktur Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Fraktur Nyeri otot/tulang*  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Drop Foot Lokasi ……...........  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan  Disphagia  Tremor Jenis ……......…......….  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Bau Nafas  Malaise / fatique  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Atropi  Kekuatan otot ....…... Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
geraham/rahang/palatum*  Postur tidak normal .................  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Distensi Abdomen  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Bising Usus: ........................... kelemahan/ kelumpuhan  Alat bantu frekwensi ....................................
 Konstipasi  Diare .......x/hr (kanan / kiri)*  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Hemoroid, grade .....................  RPS Bawah :bebas/terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Teraba Masa abdomen ......... kelemahan/kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Stomatitis  Warna ................. (kanan / kiri)*  Terganggu
 Riwayat obat pencahar .........  Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
 Maag  Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
Diet Khusus:  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Kebiasaan makan-minum :  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Mandiri/ Bantu sebagian/  Nyeri : Tidak/Ya*....................... Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................
 Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
Depresi  Rendah diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Menarik diri  Agresif Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
Perilaku kekerasan  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Respon pasca trauma ..... …………………………  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU DAN THERAPHY
a. Pemeriksaan Penunjang

b. Theraphy Capopril 12,5 mg 2x1 tablet Amlodipin 5 mg 1x1 tablet Viamin B compleks 3x1 tablet

Noebana. Jumat 13 Januari 2023

Perawat yang mengkaji

Ns. Noldy N. Bana., S. Kep

Nip. 19851112 200604 1 008

LAPORAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

 No Hari/Tgl Data Masalah Penyebab Ttd
1. Jumat 13 DS : Ansietas Status Kesehatan
Januari  Nyeri Kepala, pusing disertai dengan
2023 tengkuk terasa tegang
 Pasien mengatakan takut dan sering
memikirkan tensinya yang selalu tinggi.
 Pasien juga sering mengkonsumsi obat
hipertensi
 Pasien mengatakan jika obat tensi tinggi
habis pasti tensinya tinggi.
DO :
 Terlihat bahasa tubuh, raut muka
menunjukan cemas
 TTV : TD 170/100 mmHg, Nadi 88 x/menit
2. Jumat 13 DS : Gangguan Mobilitas Fisik Nyeri dan
Januari  Seluruh badan terasa sakit, Nyeri tulang- ketidaknyamanan
2023 tulang
 Jika melakukan aktivitas sering capek dan
Cepat lelah.
DO :
 Kekuatatan otot :
Ekstrimitas atas : 4/4/4/4
Ekstrimitas bawah : 3/3/3/3

LAPORAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Ttd

1. Jumat 13 Januari 2023 Ansietas berhubungan dengan Perubahan status kesehatan
2. Jumat 13 Januari 2023 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Nyeri dan ketidaknyamanan

Perawat yang merawat

(Ns. Noldy N. Bana, S. Kep)

Nip 19851112 200604 1 008

LAPORAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

 No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Ansietas berhubungan NOC :
dengan status kesehatan  Kontrol kecemasan
 Koping
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 15
menit klien tidak mengalami
ansietas dengan criteria hasil :
a. Menujukan teknik
mengontrol cemas
b. Postur tubuh rilek dan
tidak menunjukan cemas
c. Mengungkapkan cemas
berkurang
d. TTV dalam batas Normal :
 TD : 110-130/70-
80 mmHg
 Nadi
80-90x/menit
2. Gangguan Mobilitas Fisik NOC :
berhubungan dengan Nyeri  Joint Movement : Active
dan ketidaknyamanan  Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 15
menit gangguan mobilitas fisik
teratasi dengan kriteria hasil:
 Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
e. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
LAPORAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Kode Intervensi Ttd
NIC
6680 Vital sign monitor
1. Ukur tekanan darah pasien
2. Ukur nadi pasien
3. Ukur pernapasan pasien
4. Ukur suhu pasien
5820 Anxiety Reduction
5. Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaanya dan dengarkan dengan penuh
perhatian
6. Identifikasi tingkat kecemasan
7. Observasi tanda verbal dan nonverbal dari
kecemasan
5602 Teaching : Disease Proses
8. Berikan informasi tentang penyakit hipertensi
9. Diskusikan pilihan terapi yang tepat bagi
pasien
: Kolaborasi
10. Memberikan obat Anti Hipertensi
0221 Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
2. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi
3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan
6486 Environmental Management safety
5. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik pasien
6. Anjurkan pasien untuk tidak melakukan
aktivitas yang berat
7. Anjurkan pasien untuk istirahat
Perawat yang merawat
(Ns. Noldy N. Bana, S. Kep)
Nip 19851112 200604 1 008
No Hari/tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Ttd
1 Jumat 13 Ansietas berhubungan dengan status 1. Mengukur tekanan darah
Januari kesehatan 2. Mengukur nadi
2023 3. Mengukur pernapasan
4. Mengukur suhu
5. Menganjurkan pasien mengungkapkan perasaan tentang
penyakit yang dideritanya
6. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
7. Mengobservasi tanda verbal dan nonverbal terhadap
kecemasan
8. Memberikan informasi tentang penyakit yang diderita pasien
Memberikan theraphy obat : Capopril 12,5 mg 2x1 tablet,
Amlodipin 5 mg 1x1 tablet, Viamin B compleks 3x1 tablet.
9.
2 Jumat 13 Gangguan Mobilitas Fisik 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Januari berhubungan dengan Nyeri dan 2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
2023 ketidaknyamanan kondisi fisik pasien
3. Mengajarkan pasien tentang teknik ambulasi
4. Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
5. Menganjurkan pasien untuk tidak melakukan aktivitas yang
berat
6. Menganjurkan pasien untuk istirahat
7. Memberikan informasi tentang penyakit yang diderita pasien

Perawat yang merawat

(Ns. Noldy N. Bana, S. Kep)

Nip 19851112 200604 1 008
 LAPORAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
No Hari/tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd
Jumat 13 Ansietas berhubungan dengan S:
Januari 2023 status kesehatan  Pasien Masih merasakan Nyeri Kepala, pusing disertai dengan
tengkuk terasa tegang
 Pasien Masih merasa takut dan sering memikirkan tensinya yang
selalu tinggi.
O:
 Terlihat bahasa tubuh, raut muka menunjukan cemas
 TTV : TD 170/100 mmHg, Nadi 88 x/menit

A : Masalah Teratasi sebagian

Jumat 13 Gangguan Mobilitas Fisik
Januari 2023 berhubungan dengan Nyeri
dan ketidaknyamanan
P : Lanjutkan Intervensi
 Anjurkan pasien untu tetap tenang
 Anjurkan pasien untu mengontrol penyakitnya jika ada keluhan
 Anjurkan pasien untuk meminum obat yang doberikan petugas
dengan teratur
S : Pasien mengatakan :
 Masih merasakan Jika melakukan aktivitas sering capek
 Masih merasakan Jika berjalan cepat lelah
O:
 Kekuatan otot ekstrimitas atas : 4/4/4/4
 Kekuatan otot ekstrimitas bawah : 3/3/3/3

A : Masalah Belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
1. Anjurkan pasien untuk melakukan latihan ambulasi
2. Anjurkan pasien untuk tidak melakukan aktivitas berat dirumah
3. Anjurkan pasien untuk minum obat yang diberikan petugas
secara teratur

Perawat yang merawat

(Ns. Noldy N. Bana, S. Kep)

Nip 19851112 200604 1 008