LAPORAN BULANAN ERADIKASI FRAMBUSIA

PUSKESMAS/KODE PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
BULAN :

A. Laporan Kasus Frambusia (Ttermasuk kasus pada B dan C)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan :
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT :
3. Jumlah Kasus Frambusia RDT (+) :

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

No Kode Sekolah Nama Sekolah Jumlah Jumlah yang Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Murid diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa Tahun ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Total
1 %
2
3
4
5
6
7
8

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah Jumlah Jumlah Kasus

No Kode Desa Nama Desa Jumlah Jumlah Anak <5 Jumlah Sekolah
Kasus Suspek RDT (-)
Penduduk thn yg berobat diperiksa Tahun ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Total
1 %
2
3
4
5
6
7
8

Mengetahui Noebana, .................................20

Kepala Puskesmas Noebana Pengelola

Ns. Noldy N. Bana., S. Kep

Nip. 19851112 200604 1 008 Nip.
 REGISTER BEROBAT PUSKESMAS KELILING (PUSLING)

DESA :
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAL KEGIATAN :

UMUR
NO NAMA PASIEN ALAMAT GEJALA DIAGNOSA THERAPI/OBAT KET
L P

RANGKUMAN

1 Tahun/Bulan Kegiatan :
2 Jumlah Penduduk Desa :
3 Jumlah anak <5 thn berobat :
4 Jumlah Kasus Konfirmasi/Protable :
5 Jumlah Suspek :
6 Jumlah Kasus RDT (-) :

Mengetahui Noebana, ..........................................20

Kepala Puskesmas Noebana Pengelola

Ns. Noldy N. Bana., S. Kep

Nip. 19851112 200604 1 008 Nip.
 REGISTER FRAMBUSIA MENURUT SEKOLAH

PUSKESMAS : TAHUN :
KODE PUSKESMAS : BULAN :

JUMLAH MURID JUMLAH SISWA MENURUT DIAGNOSIS OBAT

TANGGAL JUMLAH TOTAL
NO NAMA SEKOLAH RDT RPR RDT +
KEGIATAN KELAS TOTAL DIPERIKSA KORENG SUSPEK SEHAT SUSPEK PROTABLE KONFIRMASI AZIT BP
(+) (-) (+) (-) RDT (+)

Mengetahui Noebana, ..........................................20

Kepala Puskesmas Noebana Pengelola

Ns. Noldy N. Bana., S. Kep

Nip. 19851112 200604 1 008 Nip.
 SURVEY SEROLOGI FRAMBUSIA

KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA :
NAMA KADER :
BULAN/TAHUN :

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA KK ALAMAT SEMUA UMUR 1-5 UMUR 1-5 THN YG KET
UMUR THN TELAH DIPERIKSA

Mengetahui Noebana, ..................................20

Kepala Puskesmas Noebana Pengelola

Ns. Noldy N. Bana., S. Kep

Nip. 19851112 200604 1 008 Nip.
 SURVEY SEROLOGI FRAMBUSIA (Pendataan Anak 1-5 Thn)
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
DESA/POS PELAYANAN :
BULAN/TAHUN :
KORENG KLINIS RDT RDT
NO NAMA PENDERITA NAMA KK ALAMAT UMUR L/P BUKAN
CIDERA ADA LESI LAMA SAKIT (thn) BENTUK LESI LOKASI LESI PERIKSA HASIL PERIKSA HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mengetahui Noebana, ..................................20

Kepala Puskesmas Noebana Pengelola

Ns. Noldy N. Bana., S. Kep

Nip. 19851112 200604 1 008 Nip.