PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register 2199

Nama Perawat yang mengkaji Saumindra Jaya piitra, A.Md Kep Tanggal Pengkajian 04 Juni 2022
IDENTITAS KLIEN NY Anis Penanggung jawab biaya
Nama klien
Alamat Rumah & Telp JL Manyar/ Diagnosa Medik Pertigo
Agama & Suku Dokter Penanggung jawab Dr. Victor

Keluhan utama : -Ny.M mengatakan Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Nyeri pada bagian kepala kanan -  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
Ny.M mengatakan mengeluh nyeri  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
dan pusing bila klien banyak bergerak  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
dan dirasakan berkurang bila klien purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
beristirahat petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
-Ny.M mengatakan bila sakit kepala melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
menyerang pada daerah kepala  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
kanan pusing yang dirasakan seperti Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
berputas dengan skala nyeri 6 pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
-Ny.M mengatakan sakit kepala Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
menyerang bila melakukan suatu  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
gerakan yang mendadak dan di saat mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
pasien kelelahan berkurang/ bibir kering *
Hasil Pemeriksaan fisik  Pusing  Kesemutan
GCS : CM  Berkeringat  Rasa Haus
TD : 120/75 mm/Hg  Pengisian kapiler  3 detik
P : 24 x/ menit
S : 36 0C
N : 80 x/ menit
Skala nyeri : 5-6 (sedang)
 Takikardia
 Bradikardia
 Tubuh teraba hangat
TB : 147 cm
BB : 72 Kg
Penampilan Umum :
........................................................
........................................................
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* BAIK  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* LANCAR  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN
Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b/d agen pencereda fisiologis ditandai dengan Klien menyatakan nyeri di kepala

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register 2199

Nama Perawat yang mengkaji Saumindra jaya Piitra,a.Md.kep Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny. A Alamat Jl Manyar
Penyakit/ Masalah Kesehatan Pertigo

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

04/06/2022 Nyeri akut b/d agen
pencereda fisiologis ditandai
dengan Klien menyatakan
nyeri di kepala
Setelah dilakukan
Tindakan keperawatan 1x 45
menit,Nyeri dikepala
berkurang dengan kriteria
hasil klien tampak rileks
 Pantau tandatanda vital, intensitas/skala
nyeri
 Anjurkan klien istirahat di tempat tidur
 Atur posisi pasien senyaman mungkin -
Ajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam
 Berikan massage untuk menurunkan nyeri
 - Kolaborasi untuk pemberian analgetic

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register 2199

Nama Perawat yang mengkaji Saumindra jaya piitra,a.md.Kep Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny A Alamat Jl Manyar
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
04/06/2022 Memantau tandatanda vital S : Ny. A mengatakan pusing di kepala
Pukul TD: 120/80 mmHg masih terasa nyeri
09.10 Wib N: 80x/menit RR 20x/menit O : Pasien tampak agak gelisah Skala: 6
Skala Nyeri : 6 pada A : Masalah belum teratasi
bagian kepala sebelah P : Ny A dianjurkan istirahat ditempat
kanan tidur di ruang tindakan

Menganjurkan pasien S : Ny A mengatakan posisi yang

09.26.Wib
istirahat di tempat tidur
Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
09.50 Wib  Mengajarkan pasien teknik
relaksasi dan napas
dalam
 Memberikan massage
 Kolaborasikan pemberian
analgetik
sekarang lebih nyaman
O : Pasien tampak rileks
A : Masalah sebagian teratasi
P : Mengajar Klien teknik relaksasi
nafas dalam dan massage
S : Ny.A mengatakan nyeri kepala
sudah berkurang setelah melakukan
teknik relaksasi nafas dalam,
istirahat yang cukup dan posisi yang
nyaman posisi yang nyaman
O : Pasien tampak rileks Skala: 5
A : Masalah sebagian teratasi
kolaborasi pemberian obat analgetik
yang diminum di rumah
P : - Klien dianjurkan untuk istirhat
yang cukup dirumah minum obat -
teratur sesuai petunjuk.
- tervensi dihentikan