MANUAL MUTU

UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA

Nomor : 445/ADMEN/3.1.1.3/003/PM/UPT-JR/V/2017
Revisi Ke :
Berlaku Tgl :

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km 10,5 Palangka Raya Kode Pos 73112
Email : puskesmasjekanraya@gmail.com
 Lampiran 1. Format Surat

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km. 10,5 Palangka Raya Kode Pos. 73112
Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

Palangka Raya,.............................

Kepada, YTH.

Nomor : 445/..../..../UPT-JR/..../.... .....................................

Lampiran : ............ ............................................
Perihal : .................................... di-
Palangka Raya

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..........................................

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
..........................................................

....................................................................................................................................
.............................

KEPALA UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA,

THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM

NIP. 19730722 199603 2 004
 Lampiran 2. Format Surat Tugas 1

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km. 10,5 Palangka Raya Kode Pos. 73112
Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 445/......./......./UPT-JR/...../.......

Dasar : 1. .....................
2. ........................
3. ........dst

MEMERINTAHKAN/MENUGASKAN :
Kepada :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

2. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

Untuk : 1. Melaksanakan .......................

2. Melaporkan ...................
3. Segala biaya .................................
Kegiatan :
Kode Rekening :
4. Agar dilaksanakan.......................

Dikeluarkan di Palangka Raya

Pada tanggal .................................

KEPALA UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA,

THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM

NIP. 19730722 199603 2 004
 Lampiran 3. Format Surat Tugas 2

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km. 10,5 Palangka Raya Kode Pos. 73112
Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 445/......./......./UPT-JR/...../.......

Dasar : 1. .....................
2. ........................
3. ........dst

MEMERINTAHKAN/MENUGASKAN :
Kepada :

NO. NAMA JABATAN TUJUAN TANGGAL

1.
2.
3.

Untuk : 1. Melaksanakan .......................

2. Melaporkan ...................
3. Segala biaya .................................
Kegiatan :
Kode Rekening :
4. Agar dilaksanakan.......................

Dikeluarkan di Palangka Raya

Pada tanggal .................................

KEPALA UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA,

THERESIA ARI WIDIASTUTI, SKM

NIP. 19730722 199603 2 004
 Lampiran 4. Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA
Jalan Tjilik Riwut Km. 10,5 Palangka Raya Kode Pos. 73112
Email : puskesmasjekanraya@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA

NOMOR : 445/ ..... /....../SK/UPT-JR/....../.......

TENTANG

..........JUDUL SK........(menggunakan huruf besar)

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA,

Menimbang : a. bahwa .....................;

b. bahwa ...................;

c. bahwa ..................;
.

Mengingat : 1. Undang-Undang .................;

2. Peraturan Presiden ........................;

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI .............................;

4. ........dan seterusnya;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA TENTANG

..........................................(huruf besar).

KESATU : Menetapkan.......... .

KEDUA : Tugas ............ .

KETIGA : Tim ............ .

KEEMPAT : Segala biaya .................... .

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : ...............................

KEPALA UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA,

THERESIA ARI WIDIASTUTI

(tanpa gelar dan NIP)
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA
NOMOR : ........................
TENTANG.................

.........JUDUL...........(huruf besar)

NO. NAMA JABATAN KEDUDUKAN DALAM TIM

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA,

KEPALA BAGIAN HUKUM,
OHAMAD YUSUF, S.H.
Pembina Tingkat I THERESIA ARI WIDIASTUTI
NIP.19581017 198212 1 004
 Lampiran 5. Format SOP

...............JUDUL SOP................
No.Dokumen :445/UKP/ / /SOP/UPT- JR/ /2017

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1

UPT PUSKESMAS Theresia Ari Widiastuti, SKM

JEKAN RAYA NIP. 19730722199603004

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/ 1. ........
Langkah- 2. .......
langkah 3. .......
4. ......
5. ......
6. ........
7. ........
8. ........
9. ........
6. Diagram Alir

7. Unit terkait

8. Dokumen
terkait

9. Rekaman Tanggal Mulai

No Yang dirubah Isi Perubahan
historis Diberlakukan
perubahan.
 Lampiran 6. Format Daftar Tilik

...............JUDUL DAFTAR TILIK................

No. Dokumen : 445/UKP/ / /DT/UPT- JR/ /2017

Terbitan :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
UPT PUSKESMAS Tgl.Mulai Berlaku :
JEKAN RAYA
Halaman : 1/1

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Petugas menyiapkan alat (obat sublingual, air
minum)

2. Apakah Petugas mencuci tangan

3. Apakah Petugas menjelaskan tujuan tindakan

4. Apakah Petugas menganjurkan pasien untuk minum atau

berkumur sedikit air untuk melembabkan jikan mulut
kering, letakkan tablet di bawah lidah, tutup mulut
dan jangan menelan sampai tablet larut dengan
sempurna.

5. Apakah Petugas mencatat hasil pegukuran dalam lembar

catatan medis

CR: …………………………………………%.

PalangkaRaya,………………………………

Pelaksana/Auditor

(………………………)