FORMAT RESUME KEPERAWATAN

1. Biodata Klien

Nama Klien : Ny. M

Jenis Kelamin :P

Umur : 47 tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : S1 (Pendidikan )

Pekerjaan : Guru

Alamat : Magelang

Kunjungan Ke :2

Diagnosa Medis : Gastritis Akut

2. Keluhan Utama

Nyeri ulu hati dan perut sebelah kiri bawah.

3. Riwayat Kesehatan Saat ini

Pasien mengatakan badannya panas dingin, mulai habis asyar pada tangal 01 Juli 2018 pukul 15.30

wib , Kemudian pukul 16.00 Wib pasien melakukan kerokan , pasien mengatakan perut terasa mual

muntah kemudian pasien datang ke Rumah sakit dr SOEJONO Magelang pada pukul 22.00 wib,

masuk di ruang IGD mendapatkan tindakan keperawatan antara lain TD : 100/70 mmHg, Respirasi

24x/menit , Nadi 88 x/menit , Suhu 37⁰C Terpasang infus RL 500 20 tpm, kemudian dipindahkan ke

ruang Bougenvil untuk dirawat inap.

 4. Pemeriksaan Fisik

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Compos Mentis  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS : 15  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 120/90 mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 20 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 36,50C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 90 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung (+)  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: 15x/m  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare ....... x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag (+)  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
 Susah tidur
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................
 Waktu tidur ………………………………………………………………
 Alergi makanan/minuman :
 Bantuan obat, …………………………………………..………………
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi- dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
5. Riwayat Kesehatan yang lalu

Hipetensi, Post Op Hernia tahun 2011

6. Klasifikasi Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

DS : Pasien mengatakan nyeri pada daerah ulu hati dan DO : Pasien tampak gelisah dan tidak nyaman Klien
perut kiri bawah wajahnya menyeringai

O (onzet) :pasien mengatakan nyeri di rasakan sekarang

dan mulai 6 jam sebelum masuk RS
P(provocative):pasien mengatakan nyeri dirasakan
terus menerus
Q (Quality) : pasien menagatakan nyeri terasa seperti
diremasremas
R (Region) : Pasien mengatakan nyeri di rasakan ulu hati
dan perut bagian bawah kiri
S (Scale) : Pasien mengatakan skala 4
T (Tretment) : Klien berusaha mengurangi gerakan agar
nyeri tidak terasa U (Understanding) : Klien mengatakan
paham nyeri yang dirasakan
V (Value) : Klien berharap nyeri cepat hilang dan lekas
sembuh

7. Analisa Data

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Agen biologis (iritasi mukosa Nyeri Akut
lambung )
daerah ulu hati dan perut kiri
bawah
O (onzet) :pasien mengatakan nyeri
di rasakan sekarang dan mulai 6
jam sebelum masuk RS
P(provocative):pasien mengatakan
nyeri dirasakan terus menerus
Q (Quality) : pasien menagatakan
nyeri terasa seperti diremasremas
R (Region) : Pasien mengatakan
nyeri di rasakan ulu hati dan perut
bagian bawah kiri
S (Scale) : Pasien mengatakan skala
4
T (Tretment) : Klien berusaha
mengurangi gerakan agar nyeri
tidak terasa
U (Understanding) : Klien Nyeri
akut Agen biologis (iritasi mukosa
lambung ) 44 mengatakan paham
nyeri yang dirasakan
V (Value) : Klien berharap nyeri
cepat hilang dan lekas sembuh

DO : Pasien tampak gelisah dan

tidak nyaman Klien wajahnya
menyeringai
1. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi Paraf

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen 30 Januari 2023 30 Januari 2023 Imel
cidera biologis (iritasi mukosa lambung )
2. Perencanaan

NO. DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI PARAF

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut Paint control Setelah di Pain menegent Imel
berhubungan dengan lakukan tindakan 1. Observasi tingkat nyeri klien secara
Agen cidera biologis kepeawatan selama 4 x 24 konferhensif baik meliputi frekuensi,
(iritasi mukosa jam diharapakan nyeri lokasi, intensitas, reaksi.
lambung ) berkurang atau hilang 2. Observasi tanda- tanda vital
dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
1. Klien mengatakan rasa 4. Edukasi keluarga untuk memberikan
nyeri berkurang atau hilang suasana nyaman
2. Tekanan darah 90/60- 5. Jelaskan sebab - sebab nyeri kepada
140/90 mmHg klien
3. Nadi 60- 100x/menit 6. Kelola obat analgesik diberikan pada
4. Respirasi 16- 24x/menit pukul 08.00, 16.00, 24.00 WIB
5. Nyeri 0-2
6. Wajah klien tidak
menyeringai
7. Klien merasakan nyaman
3. Implementasi

HARI/TGL NO. DX JAM IMPLEMENTASI & HASIL PARAF

30 Januari 23 1 10.00 1. Mengukur tanda – tanda vital pasien Imel
- TD : 100/70 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- Respirasi : 24x/menit
- Suhu : 37,1˚C 2.
2. Memberikan lingkungan yang nyaman
- Pasien tersenyum
3. Mengobservasi pasien secara non verbal - Pasien
tertidur
4. Evaluasi

NO. DX JAM EVALUASI PARAF

1 13.00 E:
Imel
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 2

O : Pasien terlihat lebih tenang dan nyaman

A : Masalah keperawatan nyeri teratasi

P : pertahankan intervensi