PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA No. Register 222

Nama Perawat yang mengkaji Munita Widya Satanti, A.Md Kep Tanggal Pengkajian 07 Jan 2023
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Ny. Wulandari, 54 th Penanggung jawab biaya UMUM
Alamat Rumah & Telp JL Cilik Riwut Km. 10, P. Raya Diagnosa Medik HIPERTENSI
Agama & Suku Islam/Dayak Dokter Penanggung jawab Dr. Victor Widi N.W
NIK 6271035708690005

Keluhan utama : pasien mengatakan Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

kadang-kadang sakit kepala  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
Riwayat pengobatan rutin  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Hasil Pemeriksaan fisik  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
GCS : 10 purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
TD : 140/80 mm/Hg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
P : 24 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
S : 36 0C  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
N : 80 x/ menit Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
Skala nyeri : 5-6 (sedang) pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Takikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Bradikardia  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
 Tubuh teraba hangat mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
TB : 156 cm berkurang/ bibir kering *
BB : 78 Kg  Pusing  Kesemutan
Penampilan Umum :  Berkeringat  Rasa Haus
........................................................  Pengisian kapiler  3 detik
........................................................
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* BAIK  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* LANCAR  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain : pasien mengatakan sakit kepala kurang lebih 3 hari. Sakit kadang hilang kadang muncul. Pasien kurang lebih 3 tahun mengidap
penyakit hipertensi namun jika ada keluhan baru berobat ke puskesmas

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Risiko tinggi terjadinya komplikasi b/d peningkatan tekanan darah

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA No. Register 222

Nama Perawat yang mengkaji Munita Widya Satanti, A.Md Kep Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny. Wulandari, 54 th Alamat JL Cilik Riwut Km. 10, P. Raya
Penyakit/ Masalah Kesehatan HIPERTENSI

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

07 Januari Risiko tinggi terjadinya Setelah dilakukan 1. Jelaskan tentang komplikasi yang akan terjadi
2023 komplikasi b/d peningkatan tindakan jika tekanan darah terus meningkat
tekanan darah keperawatan
risiko tidak terjadi 2. Anjurkan untuk rutin kontrol tekanan darah
ditandai: dan berobat setiap bulan
- Tekanan darah
terkontrol
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes UPT PUSKESMAS JEKAN RAYA No. Register 222

Nama Perawat yang mengkaji Munita Widya Satanti, A.Md Kep Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Ny. Wulandari, 54 th Alamat JL Cilik Riwut Km. 10, P. Raya
Penyakit/ Masalah Kesehatan HIPERTENSI

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat
07 Januari Risiko tinggi terjadinya 1. Jelaskan tentang komplikasi S : Pasien mengatakan mengerti
2023 komplikasi b/d peningkatan yang akan terjadi jika tentang komplikasi yang akan terjadi
tekanan darah tekanan darah terus jika tekan darah akan meningkat
meningkat
O : pasien dapat menyebutkan apa saja
2. Anjurkan untuk rutin komplikasi yang mungkin terjadi
kontrol tekanan darah dan
berobat setiap bulan A : masalah teratasi

P : Anjurkan kontrol kembali jika obat

habis