PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Bp.

S
Fasilitas Yankes Puskesmas Moyudan No. Register
Nama Perawat yang Ahmad Hapiz Tanggal Pengkajian 8 Juli 2019
mengkaji
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Tn. S Diagnosa Medik : Diabetes Melitus
Usia : 62 tahun Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: Tunggal  Pola BAK 5-6x/hr,vol  Sianosis
GCS: E 4 V 5 M 6  Asites  Akral dingin 1000.ml/hr  Sekret / Slym
TD : 130/91 mmHg  Tanda Perdarahan:  Hematuri  Poliuria  Irama ireguler
RR : 20X/menit purpura/ hematom/  Oliguria  Disuria  Wheezing
N : 80X/menit petekie/ hematemesis/  Inkontinensia  Retensi 
 Takikardia melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK Ronki ......................................
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/  KemampuanBAK : Mandiri/ ..
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah Bantu sebagian/tergantung*  Otot bantu napas ..................
 Menggigil pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Alat bantu
Akral pucat* Gunakan Obat :Tidak/Ya*... nafas ....................
 Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB :Mandiri/  Dispnea
mata cekung/ turgor kulit Bantu sebagian/tergantung*  Sesak
berkurang/ bibir kering *  Alat bantu: Tidak/Ya*...  Stridor
 Pusing  Kesemutan  Krepirasi
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler < 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot :5 extremitas atas  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: 10x/mnt bawah  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  Postur tidak normal ................. Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, kelemahan/ kelumpuhan  Terganggu
grade ..................... (kanan / kiri)*
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/ Kulit
 Stomatitis  kelemahan/kelumpuhan  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
Warna ................... (kanan / kiri)*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Riwayat obat pencahar .........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Maag sebagian/tergantung*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Konsistensi ..........  Berjalan : Mandiri/ Bantu
Diet Khusus: Tidak/Ya* sebagian/tergantung*
 Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
 Kebiasaan makan-minum :
Mandiri/ Bantu sebagian/  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Pola Tidur Baik
Tergantung*  Waktu tidur 5-6 jam/hari
 Alergi makanan/minuman :  Bantuan obat, …………………………………………..
………………

Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial   Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
Marah Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Takut  Putus asa  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Depresi Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
diri Arisan RT,RW,kegiatan senam  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Agresif Perilaku
kekerasan
 Respon pasca trauma .....
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Pengkajian tambahan:
- Pasien mengatakan terdapat luka dibagian telapak kaki
- Pasien mengatakan rutin mengontrol gula darah dan mengkonsumsi obat rutin sesuai yang dianjurkan
dokter
- Pasien mengatakan luka agak sedikit terasa nyeri
P : belahan gelas
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R: Bagian telapak kaki sebelah kiri
S : Skala 3 (Nyeri Ringan)
T : Setiap Kesentuh sama orang atau setiap di bersihkan
- Pasien mengatakan punya penyakit Diabetes Melitus

Diagnosa Keperawatan Individu

1. Kerusakan Integrits Jaringan Berhubungan Dengan Agen Cider Fisik

2. Resiko Infeksi Berhubungan Dengan Penyakit Kronis Diabetes Melitus
Fasilitas Yankes Puskesmas Moyudan No. Register
Nama Perawat Ahmad Hapiz Tanggal 8 Juli 2019
yang mengkaji Pengkajian

ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS:
- Pasien mengatakan terdapat luka di
bagian telapak kaki
- Pasien mengatakan penyebab luka dari
belahan gelas
DO: Kerusakan integritas Agen cidera fisik
- Terdapat luka dibagian telapak kaki jaringan
- Luas ukuran luka 5cm
- Kedalaman luka 1 cm
- Luka terlihat bergranulasi dan terdapat
gangren
2 DS:
- Pasien mengatakan punya penyakit
Diabetes Melitus
DO:
- Luka terlihat sedikit kotor Resiko infeksi Diabetes mellitus
- Lukah masih terlihat basah
- Luka sudah 3 minggu
- Luas ukuran luka 5cm
- Kedalaman luka 1 cm
Luka terlihat bergranulasi dan gangren

Fasilitas Yankes Puskesmas Moyudan No. Register

Nama Perawat Ahmad Hapiz Tanggal 8 Juli 2019
yang mengkaji Pengkajian

INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC
Kerusakan integritas Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1X24 Wound care
jaringan jam diharapkan luka pasien cepat sembuh 1. Monitor lokasi luka pasien
sesuai dengan kriteri hasil: 2. monitor keadan luka
Tissue integrity : skin and mucous 3. lakuka perawatan luka
membranes 4. memberikan obat ke luka
1. Menunjukkan  terjadinya proses 5. moivasi pasien untuk banyak
penyembuhan luka makan yang TKTP
2. Ketebalan dan tekstur jaringan normal 6. kolaborasi dengan dokter untuk
3. Menunjukkan pemahaman dalam proses pemberian obat
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang
Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1X24 Infection Control
jam diharapkan luka pasien tidak terjadi infeksi 1. Monitor tanda dan gejala
sesuai dengan kriteria hasil: infeksi
Risk Control 2. Monitor keadaan luka
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Mengajarkan cuci tangan 6
2. Menunjukkan kemampuan untuk langkah untuk pencegahan
mencegah timbulnya infeksi infeksi
3. Menunjukkan perilaku hidup sehat 4. Motifasi pasien untuk menjaga
kelembapan luka
5. Motifasi pasien untuk kontrol
asupan makanan
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Fasilitas Yankes Puskesmas Moyudan No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Ahmad Hapiz Tanggal Pengkajian 8 Juli 2019

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. Mengmonitor lokasi luka pasien S:

2. Mengmonitor keadan luka
3. Melakuka perawatan luka
4. memberikan obat gentamicin sulfate
ke luka
5. Mengmoivasi pasien untuk banyak
makan yang TKTP
Kerusakan integritas 6. mengkolaborasi dengan dokter untuk
Senin 8 Juli 2019
jaringan pemberian obat
Resiko infeksi Senin 8 Juli 2019 1. Mengmonitor tanda dan gejala infeksi
2. Mengmonitor keadaan luka
3. Mengajarkan cuci tangan 6 langkah
untuk pencegahan infeksi
4. mengmotifasi pasien untuk menjaga
kelembapan luka
5. mengmotifasi pasien untuk kontrol
asupan makanan
6. mengkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
- pasien mengatakan luka dibagian telapak kaki
- pasien mengatakan luka karena terkena pecahan gelas
O:
- keadaan luka terlihat agak sedikit kotor
- luka terlihat agak sedikit basah
- melakukan perawatan luka Ahmad
- memberikan salep ke luka Hapiz
A: Masalah teratasi sebagian
- mengmonir keadaan luka pasien
- melakukan perawatan luka
- memberikan obat ke luka
P: Lanjutkan intervensi
- mengmotivasi untuk makan makanan TKTP
- control 3 hari lagi
S: Ahmad
- pasien mengatakan sudah mengerti cara melakukan cuci Hapiz
tangan 6 langkah
O:
- terdapat tanda-tanda infeksi
- Luka terlihat sedikit kotor
- Lukah masih terlihat basah
- Luka sudah 3 minggu
- Luas ukuran luka 5cm
- Kedalaman luka 1 cm
- Luka terlihat masih bergranulasi dan sudah tidak tertapat
gangren
- Mengajarkan cuci tangan 6 langkah
- Mengajarkan pasien cara memantau kelembapan luka
- Mengmotifasi pasien untuk kontrol asupan makann
A: Masalah teratasi sebagian
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Mengmonitor keadaan luka
- Mengajarkan cara cuci tangan 6 langkah
P: lanjutkan intervensi
- Kontrol 3 hari lagi
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat