FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK

Nama :
NPM :
SKOR
KRITERIA 1 2 3 4
I. Pengkajian
1. Menggunakan alat ukur/satuan yang tepat
2. Melakukan pengkajian dengan cepat dan tepat
3. Menggali data subjektif dan objektif
4. Mengisi format pengkajian dengan benar
II. Perencanaan
1. Menganalisis data
2. Mendiskusi dengan pasien dan keluarga
3. Menyusun prioritas masalah
4. Menyusun rencana asuhan dalam format
III. Implementasi
1. Melakukan peran mandiri
2. Melakukan peran kolaborasi
3. Pendidikan kesehatan anak dan keluarga
IV. Evaluasi
1. Pencatatan dalam bentuk catatan perawatan (SOAP)
2. Pencatatan pada kardeks
3. Modifikasi tindakan keperawatan
Total Skor
Total Persen
Keterangan:
Skor 1 : Kurang, bila kurang dari 50% item dilaksanakan dengan baik
Skor 2 : Cukup, bila lebih dari 50% item dilaksanakan dengan baik
Skor 3 : Baik, bila lebih dari 75% item dilaksanakan dengan baik
Skor 4 : Baik sekali, bila seluruh item dilaksanakan dengan baik
Penilaian: Jumlah nilai X 100
Item penilaian x nilai tertinggi

Bandar lampung, 20..

Penguji,

(............................................)