PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes PUSKESMAS HAURWANGI No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Hendy Ramadhan Mulyawan Tanggal Pengkajian 5.4.2021

Nama Individu yang sakit : Rina/7 Thn Diagnosa Medik : Asma

Sumber Dana Kesehatan : Umum Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK ..../hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : 42 x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
S : 36,5 0C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : 84 x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
BB : 34 Kg  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Takikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Bradikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Tubuh teraba hangat Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Menggigil  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare ....x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi ........ sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tidak efektifnya pola nafas b/d bronskospasme

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Candra Amd.Kep Tanggal/ Tandatangan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes PUSKESMAS HAURWANGI No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Hendy Ramadhan Mulyawan Nama Penanggungjawab/ KK Tn.Hadi
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Rina/7Thn Alamat Cipeuyeum 1/2
Penyakit/ Masalah Kesehatan Asma

INTERVENSI / IMPLEMENTASI
DIAGNOSA
TGL TUJUAN RENCANA EVALUASI
KEPERAWATAN
PERAWATAN
11-9-21
 Tidak epektifnya Setelah  Berikan Oksigen  Memberikan S : Os
pola nafas b/d dilakukan (1 – 3 Liter) Oksigen mengatakan
bronkospasme tindakan ( 1 – 3 Liter ) tidak terlalu
keperawatan sesak
Ds. selama  Atur  Mengatur posisi
 Os mengeluh observasi 2 posisi tidur tidur setengah O : Os tampak
sesak napas dari jam Jalan setengah duduk duduk lebih tenang
tadi malam napas P : 25 x/mnt
Do. kembali  Anjurkan untuk  Menganjurkan N : 83 x/mnt
 Klien tampak epektif istirahat dan tidur untuk istirahat dan S :36,5 C
lemas ,rewel,gelis dengan yang cukup tidur yang cukup
ah kriteria :  Ciptakan suasana
 Klien terlihat sulit  Os bisa lingkungan yang  Ciptakan suasana A : Masalah
bernapas bernapas tenang dan lingkungan yang teratasi
lega/tidak nyaman tenang dan sebagian
P : 42 x/mnt sesak (membatasi nyaman
N : 84 x/mnt keluarga yang (membatasi P : Os dapat
S :36,5 C menunggu) keluarga yang pulang &
menunggu) intervensi
 Kolaborasi dengan dilanjutkan di
dokter untuk  Berkolaborasi rumah
pemberian dengan dokter
Therapy untuk pemberian
Therapy oral

Tanda tangan
Perawat yang melaksakan Pengkajian

Hendy Ramadhan Mulyawan

19880511 201101 1 002