PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEMFASILITASIN RASA AMAN DAN NYAMAN

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Ny Sinta Diagnosa Medik : Disenteri
Alamat : Kp Tugu Tanggal :3 Maret 2021
Sumber Dana Kesehatan : Perawat yang mengkaji : Iden S.Kep. Ners
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: ..... Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : 100/80 mm/Hg  Tanda Perdarahan: Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/ Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........… Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............….. Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal ................. Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)* Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT
Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Rasa nyaman Berhubungan dengan Peningkatan suhu tubuh proses

penyakitnya (infeksi virus)
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

A. INTERVENSI

Dx I :

Tujuan : Suhu tubuh pasien dalam batas normal (36-370C) dalam 1 x 24

jam

KH :

- Tidak dapat tanda-tanda hipertermi

- Temperatur dalam batas normal

Intervensi :

1. Anjurkan pasien untuk kompres

2. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian tipis dan yang dapat
menyerap keringat
 3. Anjurkan pasien untuk minum sedikit-sedikit tapi sering
4. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian antipiretik
Dx II :

Tujuan : Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dalam waktu 3 x 24 jam

KH :

- Nafsu makan meningkat

- Px tidak mengeluh mual dan muntah

Intervensi :

1. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering

2. Anjurkan makan dalam porsi hangat
3. Observasi dan catat masukan makanan pasien
4. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diit
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

Dx III
Tujuan : Peningkatan terhadap aktifitas dapat diukur tidak adanya
kelemahan berlebihan dalam 3 x 24 jam

KH :

- Tanda-tanda vital dalam batas normal, dapat baktifitas

Intervensi :

1. Observasi tanda-tanda vital

2. Berikan lingkungan tenang dan batasi kegiatan klien
3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan
4. Bantu pasien memilih kondisi nyaman untuk istirahat
5. Anjurkan keluarga untuk membantu aktifitas perawatan diri yang
diperlukan