LAMPIRAN II

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDIT

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
SATUAN ANGKA PELAKSANA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
HASIL KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7

A Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah 1 Diploma III (D-III) Keperwatan Ijazah 60 Semua jenjang
I PENDIDIKAN
B Pendidikan dan Latihan fungsional di 1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang
bidang pelayanan keperawatan dan mempe- 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang
roleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 3 Lamanya antara 481 - 940 jam Sertifikat 6 Semua jenjang
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua jenjang
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua jenjang
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua jenjang
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua jenjang
II PELAYANAN A Asuhan keperawatan 1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
KEPERAWATAN a Individu Laporan 0.18 Terampil
b Keluarga Laporan 0.12 Mahir
c Kelompok Laporan 0.28 Mahir
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0,50 Terampil
c) Mengidenfikasi kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.24 Terampil
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17 Penyelia
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat
b) Pertindakan 0.16 Penyelia
masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0,10 Mahir
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15 Mahir
c) Melakukan issolasi pesien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24 Penyelia
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik pada
Pertindakan 0.17 Terampil
pada pasien untuk mencegah resiko cidera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
Pertindakan 0.15 Terampil
pemeriksaan fisik mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan 0.11 Terampil
 1

1 2 3 4 5 6 7
c Melakukan intervensi keperawatan ( a c u t e & c h r o n i c c a r e) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi sederhana Pertindakan 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0,50 Terampil
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12 Terampil
2) Pemenuhan kebutuhan nutirsi :
a) Melakukan pengukuran antropometri Pertindakan 0.02 Terampil
b) Melakukan nutrisi enteral Pertindakan 0.18 Mahir
c) emberikan nutrisi parenteral Pertindakan 0.15 Mahir
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 Mahir
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit Pertindakan 0.08 Terampil
c) Melakukan bladder training Pertindakan 0.06 Mahir
d) Melakukan bladder re-training Pertindakan 0.06 Mahir
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Melakukan mobilitasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Pertindakan 0,20 Penyelia
c) Mengatur posisi pasien dengan rencana tindakan pembedahan Pertindakan 0,20 Penyelia
d) Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi gangguan neuro Pertindakan 0.12 Penyelia
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan 0.15 Terampil
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0,50 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0,50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien Pertindakan 0.04 Terampil
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0,10 Terampil
c) Memandikan pasien Pertindakan 0,10 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu badan :
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning blanket) Pertindakan 0.17 Terampil
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan 0.43 Penyelia
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0,10 Penyelia
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Pertindakan 0.15 Penyelia
c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0,60 Penyelia
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 Terampil
Pertindakan 0.03 Mahir
0.05 Penyelia
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan Pertindakan 0.35 Mahir
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Pertindakan 0,10 Penyelia
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Pertindakan 0,10 Penyelia
 e) Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan komunikasi Pertindakan 0.15 Penyelia

1 2 3 4 5 6 7
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 Terampil
Pertindakan 0.12 Mahir
0.11 Penyelia
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan 0,10 Mahir
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.05 Terampil
Pertindakan 0.12 Mahir
0.24 Penyelia
12) Melakukan Implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan 0.18 Penyelia
(2) Perawatan luka Pertindakan 0.24 Mahir
(3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0,50 Penyelia
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0.18 Penyelia
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Pertindakan 0.08 Penyelia
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Pertindakan 0.16 Penyelia
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Pertindakan 0.18 Penyelia
(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Merrow Punction) Pertindakan 0.35 Penyelia
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal Pertindakan 0.36 Mahir
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap
a) Pre-operasi Pertindakan 0.24 Mahir
b) Post-operasi Pertindakan 0.23 Mahir
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
dengan risiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre-operasi Pertindakan 0.24 Penyelia
b) Post-operasi Pertindakan 0.24 Penyelia
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan 0,10 Mahir
b) Melatih mobilisasi pada psien dengan berbagai kondisi Pertindakan 0.25 Mahir
e Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 Terampil
Pertindakan 0.12 Mahir
0,10 Penyelia
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian 0,10 Terampil
Pertindakan
0.24 Mahir
0.07 Penyelia
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal Per pasien 0.24 Penyelia
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a Pengkajian keperawatan Per pasien 0.11 Mahir
b Diagnosis keperawatan Per pasien 0,12 Penyelia
c Terampilan tindakan keperawatan 0,10 Terampil
Per pasien 0.08 Mahir
 Terampilan tindakan keperawatan
Per pasien
0.12 Penyelia

1 2 3 4 5 6 7
B Pengelolaan Keperawatan Melakukan perencanaan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil
Per dokumen harian 0.12 Mahir
0.24 Penyelia
C Pengabdian pada masyarakat 1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 0,50 Semua jenjang
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 0.25 Semua jenjang
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 0.25 Semua jenjang
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 0.025 Semua jenjang
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
PROPESI bidang pelayanan keperawatan di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12.5 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua jenjang
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipunlikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku 8 Semua jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8 Semua jenjang
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua jenjang
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku Buku 7 Semua jenjang
b Dalam bentuk makalah Naskah 3.5 Semua jenjang
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa Naskah 2 Semua jenjang
6 Menyampaikan perasaan berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah
naskah 2.5 Semua jenjang
di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan 1 Sebagai ketua peneliti Setiap Penelitian 12.5 Semua jenjang
keperawatan 2 Sebagai anggota peneliti Setiap Penelitian 6 Semua jenjang
C Penerjamahan/penyaduran buku dan bahan- 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
bahan lainnya di bidang pelayanan pelayanan keperawatan yang dipblikasikan dalam bentuk :
keperawatan a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua jenjang
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3.5 Semua jenjang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku Buku 3 Semua jenjang
b Makalah Naskah 1.5 Semua jenjang
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 2 Semua jenjang
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua jenjang
Twerampilan/ketentuan teknis di bidang 2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua jenjang
pelayanan keperawatan 3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua jenjang
 E Pengembangan teknologi tepat guna Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Produk Teknologi 5 Semua jenjang
di bidang pelayanan keperawatan

1 s 3 4 5 6 7
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang seminar/loka
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 5 Semua jenjang
PERAWAT karya di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya 1 Mengikuti seminat/lokakarya internasional/nasional sebagai :
di bidang pelayanan keperawatan a Pemasaran Kali 3 Semua jenjang
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang
c Peserta Kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua Kali 1.5 Semua jenjang
b Anggota Kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :
Perawat a Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang
b Anggota aktif Kali 0.75 Semua jenjang
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai :
Jabatan Fungsional Perawat a Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang
b Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang
E Penelitian penghargaan/tanda jasa Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya
a 30 (tiga piluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang
c 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang
F Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a Diploma III (D-III) Ijazah 4 Semua jenjang
b Sarjana (S-1) Ijazah 5 Semua jenjang
c Magister (S-2) Ijazah 10 Semua jenjang
d Doktor (S-3) Ijazah 15 Semua jenjang
G Keanggotaan komite keperawatan 1 Sebagai Ketua Tahun 1 Semua jenjang
2 Sebagai Wakil Ketua Tahun 0.75 Semua jenjang
3 Sebagai Anggota Tahun 0,50 Semua jenjang
H Pwembimbingan di bidang pelayanan
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/jam 0.15 Semua jenjang
keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan 1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 0.25 Semua jenjang
dengan tugas pokok 2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait Per kegiatan 0,50 Semua jenjang
5
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : FAIZAL AZIZ, Amd.Kep

NIP : 198312302011011001,
Pangkat/Gol : Penata muda / III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan : Januari 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Keperwatan
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
Sertifikat
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya antara 641 - 960 jam
3 Lamanya antara 481 - 940 jam
4 Lamanya antara 161 - 480 jam
5 Lamanya antara 81 - 160 jam
6 Lamanya antara 30 - 80 jam
7 Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1
b Keluarga
c Kelompok
2 Implementasi keperawatan
a Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
1
sehat
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat
c) Mengidenfikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
b) Membentuk dan mempertahankana
keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan
b Melakukan upaya preventif, pada :
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Melakukan issolasi pesien sesuai kondisiny
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
1
pengaman atau pelindung fisik pada
pasien untuk
e) Memantau mencegah resiko
perkembangan cedera
pasien sesuai
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik mengamati keadaan
2) Kelompok
pasien )
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c Melakukan intervensi keperawatan ( a c u t e & c h
r o n i c c a r e) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi sederhana 1
b) Memberikan bantuan hidup dasar
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutirsi :
a) Melakukan pengukuran antropometri
b) Melakukan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan
cairan dan elektrolit 1

c) Melakukan bladder training

d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman :
a) Melakukan mobilitasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai
dengan kondisi
c) Mengatur posisi pasien dengan rencana
tindakan pembedahan
d) Mengatur posisi netral kepala, leher,
tulang punggung, untuk meminimalisasi
e) gangguan neurologis
Mempertahankan posisi anatomis pasien
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung i
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang
mendukung kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu badan :
a) Melakukan kegiatan kompres
hangat/dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warning blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yan
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ka
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam
situasi gawat darurat/bencana

c) Melakukan massage pada kulit tertekan

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan k
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1

b) Memfasilitasi keluarga untuk

mengekspresikan perasaan
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
(TAK) Stimulasi persepsi
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok
(TAK) Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien
dengan hambatan komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah
a) Melakukan pendampingan pada pasien
menjelang ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien
menjelang ajal
 11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang
tenang dan aman
12) Melakukan Implementasi keperawatan yang
khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik
terkait kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi
(2) Perawatan luka
(3) Melakukan intervensi krisis
(4) Melakukan perawatan CVC & port a
cath
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(6) Melakukan perawatan pasien dengan
resiko radio aktif (radio therapi)
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakan
Brachioterapi
(8) Mendampingi pasien untuk tindakan
BMP (Bone Merrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan dengan risiko
tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
tahap :
a) Pre-operasi
b) Post-operasi
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada
pasien dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan
berbagai kondisi
e Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang
ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap
a Pengkajian keperawatan
b Diagnosis keperawatan
c Terampilan tindakan keperawatan
B Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat

C Pengabdian pada masyarakat

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
b
tertentu
c Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayan
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di Bidang pelayanan
 1
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIP
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey,buku
a Dalam bentuk dan evaluasi di bidang pelayanan
b Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan
a Dalamkeperawatan
bentuk buku yang
yang dipublikasikan
diterbitkan dan:
diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIP
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah
a Dalam dengan
bentuk gagasan sendiri di bidang
buku
b Dalam bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa
6 Menyampaikan perasaan berupa tinjauan, gagasan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1 Sebagai ketua peneliti
2 Sebagai anggota peneliti
C Penerjamahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainn
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya
a Bukudi yang
bidang pelayananatau
diterbitkan keperawatan
diedarkan yang
secara
nasionalmajalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b Dalam
yang berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya
a Bukudi bidang pelayanan keperawatan yang tidak
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan
terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
keperawatan
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayana
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang seminar/lokakarya dibidang
pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Mengikuti seminat/lokakarya internasional/nasional
sebagai :
a Pemasaran
b Pembahas/moderator/narasumber
c Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :
a Pengurus aktif
b Anggota aktif
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan fungsional Pe
 Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai :
a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Penelitian penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya
Satya
a 30 (tiga puluh) tahun
b 20 (dua puluh) tahun
c 10 (sepuluh) tahun
F Perolehan gelar kesarjanaan
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
a Diploma III (D-III)
b Sarjana (S-1)
c Magister (S-2)
d Doktor (S-3)
G Keanggotaan komite keperawatan
1 Sebagai Ketua
2 Sebagai Wakil Ketua
3 Sebagai Anggota
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau lahan praktik
I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan
tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementria

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gekbrong

RATNA WINARSIH SKM. M.Kes.

NIP. 196903201989012001
UNGSIONAL PERAWAT

AH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1
0
0
0
0
0
1

0
0

0
0
0
0
0
1 2

0
0
0

0
 0
1 2
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1 2

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0

0
0
0
0

0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0

0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

Cianjur,
Yang Bersangkutan

FAIZAL AZIZ A.Md.Kep

NIP. 198312302011011001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : FAIZAL AZIZ, Amd.Kep

NIP : 198312302011011001,
Pangkat/Gol : Penata muda / III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan : Februari 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1
b Keluarga 0
c Kelompok 0
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada : 0
1) Individu 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
1 1 2
sehat
b Melakukan upaya preventif, pada : 0
1) Individu 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
1 1
pengaman atau pelindung fisik pada
pasien untuk
e) Memantau mencegah resiko
perkembangan cedera
pasien sesuai
1 1 2
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik mengamati keadaan
2) Kelompok 0
pasien )
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0
c Melakukan intervensi keperawatan ( a c u t e & c h
r o n i c c a r e) dalam rangka pemenuhan 0
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : 0
a) Oksigenasi sederhana 1 1 1 3
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0
c) Oksigenasi kompleks 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi : 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0
b) Memantau (menghitung) keseimbangan
cairan dan elektrolit 1 1

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan k 0

a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1 1

Mengetahui, Cianjur, 28 Februari 2019

Kepala Puskesmas Gekbrong Yang Bersangkutan

RATNA WINARSIH SKM. M.Kes. FAIZAL AZIZ A.Md.Kep

NIP. 196903201989012001 NIP. 198312302011011001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : FAIZAL AZIZ, Amd.Kep

NIP : 198312302011011001,
Pangkat/Gol : Penata muda / III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan : Maret 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1 2
b Keluarga 0
c Kelompok 0
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada : 0
1) Individu 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
1 1 2
sehat
b Melakukan upaya preventif, pada : 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
c) Melakukan issolasi pesien sesuai kondisiny 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
1 1 2
pengaman atau pelindung fisik pada
pasien untuk
e) Memantau mencegah resiko
perkembangan cedera
pasien sesuai
0
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik mengamati keadaan
2) Kelompok 0
pasien )
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0
c Melakukan intervensi keperawatan ( a c u t e & c h
r o n i c c a r e) dalam rangka pemenuhan 0
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : 0
a) Oksigenasi sederhana 1 1 2
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi : 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0
b) Memantau (menghitung) keseimbangan
cairan dan elektrolit 1 1 2

c) Melakukan bladder training 0

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan k 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1 1

Mengetahui, Cianjur, 31 Maret 2019

Kepala Puskesmas Gekbrong Yang Bersangkutan

RATNA WINARSIH SKM. M.Kes. FAIZAL AZIZ A.Md.Kep

NIP. 196903201989012001 NIP. 198312302011011001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : FAIZAL AZIZ, Amd.Kep

NIP : 198312302011011001,
Pangkat/Gol : Penata muda / III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan : April. 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1 1 3
b Keluarga 0
c Kelompok 0
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada : 0
1) Individu 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
1 1 1 3
sehat
b) Membuat media untuk peningkatan
0
perilaku hidup bersih dan sehat
c) Mengidenfikasi kebutuhan pendidikan
kesehatan 0

2) Kelompok 0
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 1 1 2
b Melakukan upaya preventif, pada : 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
c) Melakukan issolasi pesien sesuai kondisin 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
1 1 2
pengaman atau pelindung fisik pada
e) pasien untuk
Memantau mencegah resiko
perkembangan cedera
pasien sesuai
0
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik mengamati keadaan
2) Kelompok 0
pasien )
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0
c Melakukan intervensi keperawatan ( a c u t e & c h
r o n i c c a r e) dalam rangka pemenuhan 0
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : 0
a) Oksigenasi sederhana 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi : 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0
b) Memantau (menghitung) keseimbangan
cairan dan elektrolit 1 1

c) Melakukan bladder training 0

d) Melakukan bladder re-training 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1 1

Mengetahui, Cianjur, 30 April 2019

Kepala Puskesmas Gekbrong Yang Bersangkutan

RATNA WINARSIH SKM. M.Kes. FAIZAL AZIZ A.Md.Kep

NIP. 196903201989012001 NIP. 198312302011011001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : FAIZAL AZIZ, Amd.Kep

NIP : 198312302011011001,
Pangkat/Gol : Penata muda / III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan : Mei 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1 2
b Keluarga 0
c Kelompok 0
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada : 0
1) Individu 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
1 1
sehat
b Melakukan upaya preventif, pada : 0
1) Individu 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0
c) Melakukan issolasi pesien sesuai kondisiny 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
1 1
pengaman atau pelindung fisik pada
pasien untuk
e) Memantau mencegah resiko
perkembangan cedera
pasien sesuai
1 1
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan
2) Kelompok fisik mengamati keadaan 0
pasien )
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0
c Melakukan intervensi keperawatan ( a c u t e & c h
r o n i c c a r e) dalam rangka pemenuhan 0
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : 0
a) Oksigenasi sederhana 1 1
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1 1
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan k 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 0

Mengetahui, Cianjur,
Kepala Puskesmas Gekbrong Yang Bersangkutan

RATNA WINARSIH SKM. M.Kes. FAIZAL AZIZ A.Md.Kep

NIP. 196903201989012001 NIP. 198312302011011001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : FAIZAL AZIZ, Amd.Kep

NIP : 198312302011011001,
Pangkat/Gol : Penata muda / III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong
Bulan : Juni 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1 1 3
b Keluarga 0
c Kelompok 0
2 Implementasi keperawatan 0
a Melakukan upaya promotif, pada : 0
1) Individu 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan
1 1
sehat
2) Kelompok 0
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 1 1 2
b Melakukan upaya preventif, pada : 0
1) Individu 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
1 1
pengaman atau pelindung fisik pada
pasien untuk
e) Memantau mencegah resiko
perkembangan cedera
pasien sesuai
1 1
dengan kondisinya (melakukan
pemeriksaan fisik mengamati keadaan
2) Kelompok 0
pasien )
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0
c Melakukan intervensi keperawatan ( a c u t e & c h
r o n i c c a r e) dalam rangka pemenuhan 0
kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : 0
a) Oksigenasi sederhana 1 1
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan 1 1

Mengetahui, Cianjur, 29 Juni 2019

Kepala Puskesmas Gekbrong Yang Bersangkutan

RATNA WINARSIH SKM. M.Kes. FAIZAL AZIZ A.Md.Kep

NIP. 196903201989012001 NIP. 198312302011011001
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama : FAIZAL AZIZ, Amd.Kep

NIP : 198312302011011001,
Pangkat/Gol : Penata muda / III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a Individu 1 1 2 3 2 3 12
b Keluarga 0 0 0 0 0 0 0
c Kelompok 0 0 0 0 0 0 0
2 Implementasi keperawatan 0 0 0 0 0 0 0
a Melakukan upaya promotif, pada : 0 0 0 0 0 0 0
1) Individu 0 0 0 0 0 0 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 2 2 3 1 1 10
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0 0 0 0 0
b Melakukan upaya preventif, pada : 0 0 0 0 0 0 0
1) Individu 0 0 0 0 0 0 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0 0 0 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0 0 0 0 0
c) Melakukan issolasi pesien sesuai kondisinya 0 0 0 0 0 0 0
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik pada
d) 2 1 2 2 1 1 9
pasien untuk mencegah resiko cedera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan
0 2 0 0 1 1 4
pemeriksaan fisik mengamati keadaan pasien )
2) Kelompok 0 0 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0 0 0 0 0 0
c Melakukan intervensi keperawatan ( a c u t e & c h r o n i c c a r e) dalam rangka
0 0 0 0 0 0 0
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen : 0 0 0 0 0 0 0
a) Oksigenasi sederhana 2 3 2 0 1 1 9
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 1 1 1 0 3
c) Oksigenasi kompleks 0 0 0 0 0 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutirsi : 0 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0 0 0 0 0 0
 b) Melakukan nutrisi enteral 0 0 0 0 0 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0 0 0 0 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0 0 0 0 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi : 0 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0 0 0 0 0
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 2 1 2 1 0 0 6
c) Melakukan bladder training 0 0 0 0 0 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0 0 0 0 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman : 0 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan mobilitasi posisi pasien 0 0 0 0 0 0 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi 0 0 0 0 0 0 0
c) Mengatur posisi pasien dengan rencana tindakan pembedahan 0 0 0 0 0 0 0
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, untuk
d) 0 0 0 0 0 0 0
meminimalisasi gangguan neurologis
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0 0 0 0 0 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0 0 0 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0 0 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0 0 0 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0 0 0 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri : 0 0 0 0 0 0 0
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada
a) 0 0 0 0 0 0 0
pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0 0 0 0 0
c) Memandikan pasien 0 0 0 0 0 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0 0 0 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu badan : 0 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0 0 0 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warning blanket) 0 0 0 0 0 0 0
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan 0 0 0 0 0 0 0
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera : 0 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0 0 0 0 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana 0 0 0 0 0 0 0
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0 0 0 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi : 0 0 0 0 0 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 1 1 1 0 1 5

Mengetahui, Cianjur, 29 juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Gekbrong Yang Bersangkutan

RATNA WINARSIH SKM. M.Kes. FAIZAL AZIZ A.Md.Kep

NIP. 196903201989012001 NIP. 198312302011011001
0.18

0.15
0.5

0.17

0.15

0.75
0.5
0.08

0.03
 Lampiran III
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 733/Menkes/SKB/VI/2002
Nomor : 10Tahun 2002 Tgl. 14-06- 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : RATNA WINARSIH SKM. M.Kes.

NIP : NIP. 196903201989012001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina IV.a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gekbrong
Unit Kerja : Puskesmas Gekbrong / Dinas Kesehatan
Kab.Cianjur.
Menerangkan bahwa :

Nama : FAIZAL AZIZ, Amd.Kep

NIP : 198312302011011001,
Pangkat / Golongan Ruang : Penata muda / III/a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit kerja : Puskesmas Gekbrong
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sbb. :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum. Ket.
No. Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Volume AK Bk.Fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Sda Tiap Laporan 12 2.16
pada : Individu
Melakukan upaya promotif pada individu
2 Sda. Tiap Rumusan 10
mengajarkan PHBS 1.500 Sda.

3 Membuat media untuk peningkatan PHBS Sda. Tiap Rumusan 0

0.000
Memfasilitasi penggunaan alat pelindung
4 Sda. Tiap Rencana
pada pasen untuk mebcegah resiko cerdera 9 1.530 Sda
Memantyau perkembangan pasen sesuai
5 dengan kondisi/ melakukan pempis Sda. Tiap Rencana
mengamati keadaan pasen 4 0.600 Sda
6 Memberikan oksigen sederhana Sda. Tiap tindakan 9 6.750 sda

7 Memberikan bantuan hidup dasar Sda. Tiap Tindakan 1.500

3 Sda

8 Mementau menghitung kebutuhan cairan Sda. Tiap Tindakan

6 0.480 Sda

9 Melakukan komunikasi terafeutik Sda. Tiap tindakan

5 0.150 Sda
10 Pengkajian keperawatan Sda.
2 0.220
11 Diagnosis keperawatan Sda. 0 0.000
12 Terampilan tindakan keperawatan
2 0.160
13
14
15 Jumlah 15.050
25 Menjadi anggota organisasi profesi Perawat
sebagai anggota aktif Sda. Tiap Semester 1 0.375 Sda.

Jumlah 15.425
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Cianjur, 31 Juni 2019.

Kepala Puskesmas Gekebrong

RATNA WINARSIH SKM. M.Kes.

NIP. 196903201989012001
epala BKN

. 14-06- 2002

Perwat 1 th
trampil
IIIA

0.18

0.15 20 3

0.23

0.17 18 3.06

0.15 8 1.2
0.75 18 13.5

0.5 6 3

0.08 12 0.96

0.03 10 0.3
 0.11
0.12 0 0
0.08

0.375

22.985

20
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
No. ………………………………..
Masa Penilaian : 1 Januari 2019 s/d 29 Juni 2019
I DATA PERORANGAN
1 NAMA : FAIZAL AZIZ, Amd.Kep
2 NIP/Nomor Seri Karpeg : 198312302011011001,
3 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Cianjur 30 Desember 1983
4 JENIS KELAMIN : Laki-laki
5 PENDIDIKAN : D III Keperawatan
6 PANGKAT/GOL. RUANG (TMT) : Penata Muda . III/a / 1 April 2019
7 JABATAN (TMT) : 1 Maret 2019
8 MASA KERJA : 6 Tahun 3 Bulan
BARU : 15.05
LAMA : 103.376
UNIT KERJA :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh Ijazah
1 Diploma III (D-III) Keperwatan 60 0 60
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat 0
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam 0

2 Lamanya antara 641 - 960 jam 0
3 Lamanya antara 481 - 940 jam 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam 0
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0
JUMLAH 60 0 60
II PELAYANAN KEPERAWATAN 0
A Asuhan keperawatan 0
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada : 0
a Individu 2.16 2.16
b Keluarga 0 0
c Kelompok 0 0
2 Implementasi keperawatan 0 0
a Melakukan upaya promotif, pada : 0 0
1) Individu 0 0
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1.5 1.5
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku 0 0
c) hidup bersih dankebutuhan
Mengidenfikasi sehat pendidikan 0 0
kesehatan
2) Kelompok 0 0
 a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 0 0
b) Membentuk dan mempertahankana keberadaan 0 0
kelompok
b Melakukan masyarakat
upaya preventif, pemerhati
pada : masalah
0 0
1) Individu 0 0
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0
c) Melakukan issolasi pesien sesuai kondisinya 0 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman 1.53 1.53
atau pelindung
e) Memantau fisik pada pasien
perkembangan pasienuntuk
sesuai dengan 0.6 0.6
kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik
2) Kelompok 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0 0
c Melakukan intervensi keperawatan ( a c u t e & c h r o n 0 0
i1)
c cPemenuhan
a r e) dalamkebutuhan
rangka pemenuhan
oksigen :kebutuhan dasar 0 0
a) Oksigenasi sederhana 6.75 6.75
b) Memberikan bantuan hidup dasar 1.5 1.5
c) Oksigenasi kompleks 0 0
2) Pemenuhan kebutuhan nutirsi : 0 0
a) Melakukan pengukuran antropometri 0 0
b) Melakukan nutrisi enteral 0 0
c) Memberikan nutrisi parenteral 0 0
d) Manajemen mual muntah 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi : 0 0
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan 0.48 0.48
c) dan elektrolit
Melakukan bladder training 0 0
d) Melakukan bladder re-training 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman : 0 0
a) Melakukan mobilitasi posisi pasien 0 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan
kondisi 0 0

c) Mengatur posisi pasien dengan rencana tindakan 0 0

d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang 0 0
e) punggung, untuk meminimalisasi
Mempertahankan posisi anatomis gangguan
pasien 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0 0
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
istirahat 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri : 0 0
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang 0 0
b) mendukung kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan pasien
diri pasien 0 0
c) Memandikan pasien 0 0
d) Membersihkan mulut pasien 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu badan : 0 0
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan 0 0
c) (memasang warning
Memfasilitasi blanket)
lingkungan dengan suhu yang
sesuai dengan kebutuhan 0 0
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera : 0 0

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0

b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam 0 0
situasi gawat darurat/bencana
 c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
komunikasi : 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.15 0.15
b) pemberian asuhan
Memfasilitasi keperawatan
keluarga untuk mengekspresikan 0 0
perasaan
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0
d) Stimulasi
Melakukanpersepsi
Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0
e) Stimulasi
Melakukansensorik
komunikasi dengan klien dengan 0 0
hambatan
10) Tindakan komunikasi
keperawatan yang berkaitan dengan
ibadah 0 0

a) Melakukan pendampingan pada pasien 0 0

b) menjelang ajalkebutuhan
Memfasilitasi (dying care)
spiritual klien 0 0
menjelang ajal
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi 0 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang 0 0
dan aman
12) Melakukan Implementasi keperawatan yang khusus 0 0
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik 0 0
terkait kasus dannyeri
(1) Manajemen kondisi
padapasien
setiap kondisi 0 0
(2) Perawatan luka 0 0
(3) Melakukan intervensi krisis 0 0
(4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi 0 0
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko 0 0
radio aktif (radiopasien
(7) Menyiapkan therapi)
untuk tindakan 0 0
Brachioterapi
(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP
(Bone Merrow Punction) 0 0
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/kritikal 0 0

14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0 0

dengan intervensi pembedahan dengan resiko rendah
a) Pre-operasi 0 0
b) Post-operasi 0 0
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien 0 0
dengan intervensi pembedahan dengan risiko tinggi
a) Pre-operasi 0 0
b) Post-operasi 0 0
d Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu : 0 0
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi 0 0

b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai

kondisi 0 0
e Melakukan perawatan paliatif : 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal 0 0
2) sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, 0 0
3) berduka dan kematian
Memberikan perawatan pada pasien terminal 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 0 0
a Pengkajian keperawatan 0.22 0.22
b Diagnosis keperawatan 0 0
c Terampilan tindakan keperawatan 0.16 0.16
JUMLAH 40.501 15.05 55.551
B Pengelolaan Keperawatan 0
Melakukan perencanaan keperawatan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0 0 0
0 0
0 0
 C Pengabdian pada masyarakat 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
a Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0
b Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0 0
c Melakukan supervisi lapangan 0 0
JUMLAH 0 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI 0
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan 0 0

1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

pengkajian, survey, dan evaluasi di Bidang pelayanan 0
keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 0

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

0
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian survey, dan evaluasi di bidang pelayanan 0
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku 0
b Dalam bentuk makalah 0
3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan 0
keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional 0

b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan 0
keperawatan yang tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku

0
b Dalam bentuk makalah 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa 0

6 Menyampaikan perasaan berupa tinjauan, gagasan atau

ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada 0
pertemuan ilmiah

B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0

0
1 Sebagai ketua peneliti 0
2 Sebagai anggota peneliti 0
C Penerjamahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di0 0
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di 0
bidang
a Bukupelayanan keperawatan
yang diterbitkan atauyang dipublikasikan
diedarkan dalam
secara nasional 0
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang 0
berwenang
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di 0
bidang
a Bukupelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
0
b Makalah 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan 0
keperawatan
D Pembuatan bukuyang dimuat dalam penerbitan
pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan 0
teknis di bidang pelayanan keperawatan
 1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan 0
keperawatan
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0
E Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan 0
0
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan 0
keperawatan
JUMLAH 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 60 60
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT 0
A Pengajar/pelatih di bidang seminar/lokakarya dibidang 0
pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0
B Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan 0

1 Mengikuti seminat/lokakarya internasional/nasional 0

sebagai :
a Pemasaran
0
b Pembahas/moderator/narasumber 0
c Peserta
0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0
a Ketua 0
b Anggota 0
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
0
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai : 0
a Pengurus aktif 0
b Anggota aktif
0 0.375 0.375
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan fungsional Perawat 0
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai : 0
a Ketua/Wakil Ketua 0
b Anggota 0
E Penelitian penghargaan/tanda jasa 0
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya 0
a 30 (tiga puluh) tahun
0
b 20 (dua puluh) tahun 0
c 10 (sepuluh) tahun 0
F Perolehan gelar kesarjanaan 0
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya : 0

a Diploma III (D-III) 0

0
b Sarjana (S-1) 0
c Magister (S-2)
0
d Doktor (S-3)
0

0
 0
G Keanggotaan komite keperawatan 0
1 Sebagai Ketua 0
2 Sebagai Wakil Ketua 0
3 Sebagai Anggota 0
H Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan 0
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik 0

I Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas 0

pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
0
terkait
JUMLAH PENUNJANG 2.875 2.875
JUMLAH UNSUR UTAMA 100.501 15.050 115.551
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 2.875 0 2.875
JUMLAH TOTAL 103.376 15.05 118.426
Lampiran usul/ bahan yang dinilai Cianjur, 30 Juni 2019
1
2
3 FAIZAL AZIZ, A.Md.Kep
Nip 198312302011011001
Catatan Pejabat Pengusul Pejabat Pengusul

RATNA WINARSIH, SKM.M.Kes

Nip 196903201989012001
Catatan Tim Penilai Penilai I
1
2
3 IDEN SOLEHUDIN S.Kep.Ners
NIP 197008281991031006
Penilai II

( )
Nip
Catatan Pejabat Penilai Ketua Tim Penilai

H. MUHAMAD SUKARNO, S.Kep.Ners

NIP 196808041989031008
Penata muda / III/a
Perawat Pelaksana Lanjutan
Puskesmas Gekbrong