PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama klien Penanggung jawab biaya
Alamat Rumah & Telp Diagnosa Medik
Agama & Suku Dokter Penanggung jawab

Keluhan utama :.............................. Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

........................................................  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
 Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Hasil Pemeriksaan fisik  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
GCS : purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
TD : mm/Hg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
P : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Tanda Anemia : Pucat/
0
S : C Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
N : x/ menit Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
TB : cm mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
BB : Kg berkurang/ bibir kering *
Penampilan Umum :  Pusing  Kesemutan
........................................................  Berkeringat  Rasa Haus
........................................................  Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes
Nama Perawat yang mengkaji
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok
Penyakit/ Masalah Kesehatan
Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri
b.d proses inflamasi yang
ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan
nyeri seluruh badan
- Klien mengatakan
nyeri pada lutut
DO:
- Klien tampak
meringis
- Tampak ada
pembengkakan pada
lutut
Defisit perawatan diri d.d
DS:
Klien mengatakan belum
mandi sejak masuk ke
puskesmas dan belum gosok
seta menyisir rambut
DO:
- Rambut tidak rapi
- Kuku kotor dan
panjang
- Kulit kotor
- Badan klien tercium
bau
No. Register
Nama Penanggungjawab/ KK
Alamat
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam rasa
nyeri teratasi ditandai dengan:
- Nyeri berkurang
sampai dengan hilang
- Bengkak berkurang
sampai dengan hilang
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1x24 jam
Diharapkan pemenuhan
kebutuhan O2 klien terpenuhi
dengan kriteria :
Klien merasa nyaman dan
bersih dengan kriteria :
- Tidak ada bau badan
- Kuku pasien tidak
panjang dan kotor
- Kulit pasien bersih
- Rambut bersih dan
rapi
- Mulut dan gigi bersih
serta tidak bau
Rencana Tindakan
- Kaji tingkat nyeri
- Anjurkan klien tehnik relaksasi
- Lakukan kompres air hangat dan dingin
pada daerah yang bengkak
- Obsevasi TTV
- Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian terapy rasa sakit
- Bantu pasien mandi
- Pantau integritas kulit pasien
- Bersihkan dan potong kuku tangan
pasien
- Rapikan rambut dengan menyisir
rambut pasien
- Libatkan keluarga dalam personal
hygine
- Beri penkes pasien dan keluarga tentang
personal hygine
- Bantu pasien untuk melakukan
- Oral hygine
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

Gangguan rasa nyaman nyeri
b.d proses inflamasi yang
ditandai dengan:
DS:
- Klien mengatakan
nyeri seluruh badan
- Klien mengatakan
nyeri pada lutut
DO:
- Klien tampak
meringis
- Tampak ada
pembengkakan pada
lutut
- Mengkaji tingkat nyeri S : Klien mengatakan masih sakit
pada lutut
- Mengnjurkan klien
tehnik relaksasi O : - klien tampak melakukan teknik
- Melakukan kompres relaksasi saat sakit
air hangat dan dingin
pada daerah yang - Bengkak masih
bengkak
A : masalh belum teratasi
- Mengobsevasi TTV
Kolaborasi dengan P : lanjutkan intervensi
dokter untuk
pemberian terapy rasa
saki

Defisit perawatan diri d.d S:

- Membantu pasien
Klien mengatakan badannya bersih
DS: mandi dan nyaman
Klien mengatakan belum - Memantau integritas
mandi sejak masuk ke kulit pasien O
puskesmas dan belum - Membersihkan dan - Klien terlihat segar
gosok seta menyisir rambut potong kuku tangan pasien - Kuku pendek dan bersih
- Rambut terlihat rapi
DO:
- merapikan rambut - Mulut dan gigi bersih
- Rambut tidak rapi dengan menyisir rambut pasien
- Kuku kotor dan - Melibatkan keluarga
panjang dalam personal hygine A
- Kulit kotor - Memberi penkes Masalah teratasi
- Badan klien tercium pasien dan keluarga tentang
bau P
personal hygine Intervensi dipertahankan
- Membantu pasien
untuk melakukan
Oral hygine
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat