PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

UPTD PUSKESMAS TOMPOBULU

Nama /umur/jk Individu yang sakit : Diagnosa Medik / keluhan :
Nama Perawat &Tanggal pengkajian : Alamat Pasien :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
P : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
0
S : C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
N : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu nafas ....................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah  Alat bantu: Tidak/Ya*………   Dispnea
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat :Tidak/Ya*...  Sesak
 Menggigil Akral pucat*  Kemampuan BAB :Mandiri/  Stridor
 Tanda Dehidrasi: Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Pusing  Kesemutan
 Berkeringat  Rasa Haus
 Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Kurang jelas  Refleks patologis ……
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Bising Usus: ................................  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa  Mampu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/
 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan Kulit
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
Diet Khusus: Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Nyeri : Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :  Waktu tidur ………………………………………………………………
Tidak/Ya*..................................  Bantuan obat, …………………………………………..………………
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Agresif Perilaku kekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma .....  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Tidak mau melihat bagian …………………………………….  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Perawat Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

/ /

Gatal dan nyeri b/d
□ lesi pada kulit
□ reaksi alergi
, ditandai:
DO:
□ nampak lesi pada kulit
□ nampak ruam pada..........
□ nampak laserasi pada.......
DS:
□ klien mengeluh gatal
pada..................................
□ klien mengeluh nyeri
pada..................................
□ ibu klien mengeluh anaknya
gatal-gatal
Rasa gatal dan nyeri tidak ada ,
dgn kriteria:
- tidak ada lesi, ruam, laserasi
pada kulit
- tidak ada keluhan gatal
□ cuci tangan dengan cara biasa
□ timbang berat badan
□ pasang manset
□ ukur tekanan darah
□ hitung jumlah pernafasan
□ hitung nadi
□ ukur suhu badan
□ auskultasi dada
□ periksa keadaan kulit
□ beri penyuluhan individu:
‘anjurkan menghindari sumber alergi
(makanan,benda yang menimbulkan kontak
alergi)’
‘anjurkan untuk menjaga personal kebersihan
kulit dan menjaga agar kulit tetap kering’ dan
sejuk’
□ kolaborasi/beri obat antihistamin
□ kolaborasi/beri obat kortikosteroid
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Dx. Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Kep Perawat

/ / Tgl: / / jam: Tgl: / /

jam:
□ mencuci tangan dengan cara biasa
□ menimbang berat badan S= □ klien mengeluh gatal
□ memasang manset pada..................................
□ mengukur tekanan darah □ klien mengeluh nyeri
□meng hitung jumlah pernafasan pada..................................
□ menghitung nadi □ ibu klien mengeluh anaknya
□ mengukur suhu badan gatal-gatal
□ mengauskultasi dada □
□ periksa keadaan kulit □
□ memberi penyuluhan individu:
‘anjurkan menghindari sumber alergi O= □ nampak lesi pada kulit
(makanan,benda yang menimbulkan kontak □ nampak ruam pada..........
alergi)’ □ nampak laserasi pada.......
‘anjurkan untuk menjaga personal kebersihan kulit □
dan menjaga agar kulit tetap kering’ dan sejuk’ □
□ berkolaborasi/memberi obat antihistamin
□ berkolaborasi/memberi obat kortikosteroid A= -masalah teratasi
-Masalah belum teratasi

P= □ Follow up pasien 2 hari

□ lakukan kunjungan rumah
□ lanjutkan ke diagnosa selanjutx