STASE PRIMARY HEALTH CARE (PHC)

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN TB PARU

DI RUANG BP UMUM PUSKESMAS NOSARARA PALU
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners
Stase Primary Healthcare (PHC)

Disusun Oleh:

GITA NURRIZKIYANTI

193203100

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. Y DENGAN TB PARU

DI RUANG BP UMUM PUSKESMAS NOSARARA PALU

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(.............................................) (.............................................) (..........................................)

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Nosarara Palu No. Register 053***

Nama Perawat yang mengkaji Gita Nurrizkiyanti Tanggal Pengkajian 17 Juli 2020

DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Tn. Y Diagnosa Medik : TB Paru

Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
 Pola BAK : 4-7
Kesadaran : Compos Metis  Edema  Bunyi jantung: ..... x/hr, vol 1000 ml  Sianosis
GCS : E4 M6 V5 /hr
 Asites  Akral dingin  Sekret / Slym
 Hematuri 
TD : 123/91 mm/Hg  Tanda Perdarahan: Poliuria  Irama ireguler
 Oliguria 
RR : 26 x/ menit purpura/ hematom/ Disuria  Wheezing
S 0
: 37,2 C  Inkontinensia 
petekie/ hematemesis/  Ronki
Retensi
N : 82 x/ menit melena/ epistaksis*  Nyeri saat BAK  Otot bantu napas ..................
 KemampuanBAK :
BB : 39 kg  Tanda Anemia : Pucat/ Mandiri/  Alat bantu nafas ....................
TB : 162 cm Konjungtiva pucat/ Lidah Bantu  Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/ sebagian/tergantung*
 Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Alat bantu:  Stridor
Tidak/Ya*………
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi:  Krepirasi
 Gunakan
 Menggigil mata cekung/ turgor kulit
Obat :Tidak/Ya*...
berkurang/ bibir kering *
 Kemampuan
 Pusing  Kesemutan BAB : Mandiri/

 Berkeringat  Rasa Haus Bantu

sebagian/tergantung*
 Pengisian kapiler < 2 detik  Alat bantu:
Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

 Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............

 Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Sulit Menelan  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Nyeri otot/tulang*
Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........…  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......…......…..  Alat bantu frekwensi ....................................
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Malaise / fatique
Fungsi Perasa  Mampu
geraham/rahang/palatum*  Mampu  Terganggu
 Distensi Abdomen  Atropi  Terganggu

 Bising  Kekuatan otot ....….............….. Kulit

Usus: ................................
 Postur tidak normal .................  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………
 Konstipasi
 RPS Atas : bebas/ terbatas/  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Diare .......x/hr
kelemahan/ kelumpuhan  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Hemoroid,
(kanan / kiri)*  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
grade .....................
 RPS Bawah :bebas/terbatas/ Tidur dan Istirahat
 Teraba Masa abdomen .........
kelemahan/kelumpuhan  Susah tidur
 Stomatitis 
Warna ................... (kanan / kiri)*  Waktu tidur : 22.00-05.00 (7 jam)
 Riwayat obat pencahar .........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Bantuan obat, …………………………………………..
 Maag sebagian/tergantung* ………………
 Konsistensi ..........
Diet Khusus:  Berjalan : Mandiri/ Bantu
Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung*
 Kebiasaan makan-minum :  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Mandiri/ Bantu sebagian/  Nyeri : Tidak/Ya*.......................
Tergantung*

 Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*................................
..

 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah
 Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa Depresi
Baik/ tehambat* …...................  Mata kotor  sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik Kulit kotor
 Berkomunikasi :  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
diri
 Perineal/genital
Lancar/ terhambat* …............ sebagian/tergantung*
 Agresif Perilaku kotor
kekerasan  Kegiatan sosial sehari-hari :  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Hidung kotor 
 Respon pasca trauma ….. Kuku kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak  Telinga kotor

 Rambut-Kepala
kotor
Keterangan Tambahan terkait Individu
Klien mengatakan batuk dan dada terasa sesak napas
Klien mengatakan belum mengetahui tentang penyakit TB Paru dan cara pengobatan TB Paru
Klien mengatakan was-was dan takut penyakitnya tidak sembuh
Hasil pemeriksaan BTA tanggal 06 Juli 2020 : positif
Mulai pengobatan TB : 07 Juli 2020

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekret tertahan
2. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Nosarara Palu No. Register 053***

Nama Perawat Gita Nurrizkiyanti Nama Penanggungjawab/ KK Ny. P
Nama Individu/ Keluarga/ Tn. Y Alamat Palu
Kelompok
Penyakit/ Masalah TB Paru
Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

17 Juli Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management
2020 jalan nafas berhubungan selama 1 x pertemuan diharapkan pola
1. Observasi pola, irama dan kedalaman napas klien
dengan sekret tertahan napas klien kembali efektif dengan
2. Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas
kriteria hasil:
3. Lakukan pengukuran tanda-tanda vital
Respiratory Status: Airway Patency 4. Motivasi klien untuk selalu menggunakan masker
untuk mencegah penularan pada keluarga klien
Indikator Level Level
5. Motivasi klien untuk rutin minum obat setiap hari
Sekarang Target
Respiratory 4 5 6. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat sesuai
rate indikasi
Otot bantu 5 5
pernapasan

Suara napas 3 5
tambahan

Napas 5 5
cuping
hidung
17 Juli Deficit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Health Education
2020 berhubungan dengan selama 1 x pertemuan diharapkan
1. Kaji pengetahuan klien tentang kesehatan
kurang informasi pengetahuan klien dapat meningkat
2. Berikan penyuluhan terkait TB Paru dan
dengan kriteria hasil
pengobatannya
Knowledge: Disease Process 3. Berikan kesempatan untuk bertanya

Indikator Level Level 4. Berikan reinforcement positive

Sekarang Target
Pengetahua 2 4
n tentang
penyakit
Perubahan 2 5
perilaku

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Nosarara Palu No. Register 053***
Nama Perawat Gita Nurrizkiyanti Nama Penanggungjawab/ KK Ny. P
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Tn. Y Alamat Palu
Penyakit/ Masalah Kesehatan TB Paru

Tgl/No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi Ttd

. Perawat
17 Juli Ketidakefektifan bersihan 1. Mengobservasi pola, irama dan S : Gita
2020 jalan nafas berhubungan - Klien mengatakan batuk dan dada
dengan sekret tertahan kedalaman napas klien
terasa sesak napas
2. Mengauskultasi suara napas, catat
O:
adanya suara napas
- TD : 123/91 mm/Hg
3. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
- N : 82 x/ menit
4. Memotivasi klien untuk selalu
- S : 37,2 0C
menggunakan masker untuk mencegah - RR : 26 x/ menit
penularan pada keluarga klien - Irama napas : reguler
5. Berkolaborasi dalam pemberian terapi - Kedalaman napas : dangkal
obat sesuai indikasi - Suara napas : ronkhi
- Hasil pemeriksaan BTA tanggal 06
Juli 2020 : positif
- Mulai pengobatan TB : 07 Juli 2020
 - Terapi yang diberikan :
4FDC 3 tab/24 jam
B6 10 mg/24 jam
A:
Masalah ketidakefektifan bersihan jalan
napas belum teratasi ditandai dengan:
Indikator Level Level Level
Awal Target Sekarang
Respiratory 4 5 4
rate
Otot bantu 5 5 5
pernapasan

Suara napas 3 5 3
tambahan

Napas 5 5 5
cuping
hidung

P : Lanjutkan Intervensi (1, 2, 4, 5)

17 Juli Deficit pengetahuan 1. Mengkaji pengetahuan klien tentang S: Gita

2020 berhubungan dengan kurang kesehatan - Klien mengatakan sudah memiliki
informasi 2. Memberikan penyuluhan terkait TB Paru gambaran tentang penyakit TB paru
dan pengobatannya dan pengobatannya
3. Memberikan kesempatan untuk - Klien mengatakan akan meminum
bertanya obat secara teratur dan mematuhi
4. Memberikan reinforcement positive proses pengobatan yang ada
O:
- Klien kooperatif dan mau bertanya
- Klien tampak lebih paham dari
sebelumnya
- Klien mampu menjawab pertanyaan
yang diberikan
A:
Masalah deficit pengetahuan teratasi
sebagian ditandai dengan :
Indikator Level Level Level
Awal Targe Sekarang
t
Pengetahua 2 4 3
n tentang
 penyakit
Perubahan 2 5 3
perilaku

P : Hentikan Intervensi