BERITA ACARA VALIDASI DATA ENTRIAN VAKSINASI UPT PUSKESMAS .........................

Pada hari ini, Rabu tanggal..... bulan...... tahun 2022, kami tim vaksinator UPT Puskesmas ...................
telah melakukan Validasi Data Entrian vaksinasi dengan hasil sebagai berikut:

Data Selisih Hasil Validasi Sisa Selisih

NIK Bermasalah Sudah Entri
Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

Yang Membuat,

Tim Admin Vaksinasi Puskesmas Tim Pendamping Dinas Kesehatan Kab. TTS

1. ....................................... 1. Gabriel Gantur .........................

2. ....................................... 2. Yeremia J. Kasse, SKM .........................

3. ....................................... 3. Yosepha Rada, SKM .........................

Mengetahui,
Kepala Bidang P2P

Elisabeth Pah, SST, M.Kes

NIP. 19700605198902 2 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. ..........................................
2. ..........................................
3. ..........................................
4. ..........................................
5. ..........................................
6. ..........................................
7. ..........................................
Adalah Tim Vaksinator UPT Puskesmas....................... dengan ini menyatakan bahwa hasil
validasi data entrian vaksinasi yaitu, sebagai berikut:
Data Selisih Hasil Validasi Sisa Selisih
NIK Bermasalah Sudah Entri
Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis Dosis 2 Dosis 3 Dosis Dosis Dosis
1 2 3 1 2 3 1 1 2 3

Sisa selisih yang tertera diatas akan kami selesaikan sebelum tgl ...............2022
Demikian surat pernyataan ini kami buat, dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

SoE, ..................2022
1. ...........................
Materai
2. ...........................
Rp.
3. ...........................
10.000,-
4. ...........................
5. ...........................
6. ...........................
7. ...........................