ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PADA NY.

S DENGAN ULKUS DM
DI PUSKESMAS KLATEN SELATAN

Disusun Oleh :

DINA NURCAHYA
2002053
D3 KEPERAWATAN 3B

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

TINGKAT 3 SEMESTER V PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KLATEN
2022/2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan dengan judul :

“Asuhan Keperawatan Komunitas Pada Ny.S Dengan Ulkus DM
Di Puskesmas Klaten Selatan”

Nama Mahasiswa : Dina Nurcahya

NIM : 2002053

Telah Mendapatkan Persetujuan Dari Pembimbing Klinik

dan Pembimbing Akademik pada :

Hari :
Tanggal :

Klaten, 11 Februari 2023

Mahasiswa

Dina Nurcahya

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI PELAYANAN PRIMER

Fasilitas Yankes Puskesmas Klaten Selatan No. Register

Nama Perawat Yang Dina Nurcahya Tanggal Pengkajian 7 Februari 2023
Mengkaji

1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Ny. S Diagnosis Medik : Open wound of unspecified body
region
Sumber Dana Kesehatan : BPJS PBI Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : CM  Edema  Bunyi  Pola BAK 6-7x/hr,vol  Sianosis 
GCS : 15 jantung: .....  Asites 800ml/hr Sekret/Slym
TD : 173/100  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Irama ireguler
N: 80x/menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Wheezing 
RR : 20x/menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi Ronkhi ..........................
Suhu : 36° C petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK ...........
BB : 70 Kg melena/ epistaksis*  KemampuanBAK :  Otot bantu
TB : 155 cm  Tanda Anemia : Pucat/ Mandiri/ Bantu napas ..................
Konjungtiva pucat/ Lidah sebagian/tergantung*  Alat bantu
pucat/ Bibir pucat/ Akral  Alat bantu: nafas ....................
 Takikardia pucat* Tidak/Ya*………  Dispnea  Sesak
 Bradikardia  Tanda Dehidrasi: mata  Gunakan  Stridor  Krepirasi
 Tubuh teraba hangat cekung/ turgor kulit Obat :Tidak/Ya*...
 Menggigil berkurang/ bibir kering *  Kemampuan
 Pusing  Kesemutan BAB :Mandiri/ Bantu
 Berkeringat  Rasa sebagian/tergantung*
Haus  Pengisian kapiler  Alat bantu: Tidak/Ya*...
 2 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 Mual Muntah   Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Nafsu Makan :  Fraktur …….............
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas
 Sulit Menelan  Drop Foot Lokasi pada ..........................…
 Disphagia ……...........…  Alat bantu …........  Disorientasi
 Bau Nafas  Tremor Jenis ……......  Parese
 Kerusakan gigi/gusi/ …......…..  Visus ………........  Halusinasi
lidah/geraham/rahang/  Malaise / fatique  Disartria
palatum*  Atropi Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....  Paralisis
 Bising Usus: 40 ….............…..  Kurang jelas  Refleks patologis
x/mnt  Konstipasi  Postur tidak ……
 Diare .6x/hr Cair normal .................  Tuli  Kejang : sifat
 Hemoroid,  RPS Atas : bebas/ …….. lama ..……
grade .....................  terbatas/ kelemahan/  Alat bantu
Teraba Masa abdomen kelumpuhan (kanan / frekwensi ....................................
......... kiri)*  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Stomatitis   RPS Bawah Fungsi Perasa  Mampu
Warna ...........  :bebas/terbatas/  Mampu  Terganggu
Riwayat obat pencahar kelemahan/kelumpuhan  Terganggu
......... (kanan / kiri)*
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Kulit
 Konsistensi ..........
Diet Khusus:
Tidak/Ya*................
 Kebiasaan makan-
minum : Mandiri/
Bantu sebagian/
Tergantung*
 Alergi makanan
/minuman :
Tidak/Ya*....................
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental
 Cemas  Denial
 Marah  Takut
 Putus asa Depresi
 Rendah diri
 Menarik diri
 Agresif Perilaku
kekerasan  Respon
pasca trauma .....
 Tidak mau melihat
bagian tubuh yang
rusak
Bantu sebagian/  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi
tergantung*  Pus ………
 Berjalan : Mandiri/  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
Bantu sebagian/  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
tergantung* warna…….
 Alat Bantu :  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidak/Ya*.............. Tidur dan Istirahat
 Nyeri :  Susah tidur
Tidak/Ya*.......................  Waktu tidur 21.00 – 05.00
 Bantuan obat, …………
Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-
Budaya  Gigi-Mulut kotor hari
 Interaksi dengan  Mata kotor  Kulit  Mandi : Mandiri/
Keluarga : Baik/ kotor  Perineal/genital Bantu sebagian/
tehambat* ...................... kotor  Hidung kotor  tergantung*
 Berkomunikasi : Kuku kotor  Berpakaian : Mandiri/
Lancar/  Telinga kotor Bantu sebagian/
terhambat* ...............  Rambut-Kepala kotor tergantung*
 Kegiatan sosial sehari-  Menyisir Rambut :
hari : ……………… Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*

Keterangan Tambahan terkait Individu

Klien mengatakan luka pada jempol kaki kanan sudah 7 hari tidak sembuh-sembuh. Luka tidak
pernah diobati hanya dibersihkan dengan air mengalir dan luka tidak pernah ditutup saat berpergian
ataupun dirumah. Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit gula. Dan tekanan darah tinggi

Pasien mendapatkan obat :

- Metronidazol Tablet 500 mg (10) 3x1
- Paracetamol Tablet 500 mg (6) 2x1
- Kloramfenikol Salep Kulit 2% (1) 3x1

Diagnosis Keperawatan Individu/ Keluarga

D.0129 Gangguan Integritas Kulit / Jaringan

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Klaten Selatan No. Register

Nama Perawat Dina Nurcahya Nama
Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Ny. S Alamat Danguran Kidul, RT02
Keluarga/ Kelompok RW10, Danguran
Penyakit/ Masalah Ulkus DM
Kesehatan

Tgl/ Diagnosis
Tujuan
No. Keperawatan
(L.14125)
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama 10 menit
diharapkan pengetahuan
tentang perawatan luka klien
berdasarkan observasi/
sumber informasi dapat
D.0129 Gangguan
meningkat, dengan kriteria
Integritas Kulit /
hasil :
Jaringan
1. Kerusakan lapisan kulit
menurun (5)
2. Kerusakan jaringan
Menurun (5)
3. Pengetahuan tentang
perawatan luka Ulkus DM
meningkat (5)
Rencana Tindakan
(I.14564) Perawatan Luka
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ulkus DM
2. Anjurkan mengkonsumsi makanan
tinggi kalori dan protein
3. Anjurkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
(I.12426) Edukasi Perawatan Kulit
1. Jelaskan pentingnya merawat kulit
yang terdapat luka
2. Anjurkan rajin melakukan
perawatan luka secara mandiri
3. Jelaskan manfaat menutup luka
setelah dibersihkan
(I.14532) Pemberian Obat Kulit
1. Jelaskan jenis obat, alas an
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping
2. Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektivitas obat
3. Ajarkan teknik pemberian obat
secara mandiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Klaten Selatan No. Register

Nama Perawat Dina Nurcahya Nama
Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Ny.S Alamat Danguran Kidul, RT02
Keluarga/ Kelompok RW10, Danguran
Penyakit/ Masalah Ulkus DM
Kesehatan

Tgl/ Diagnosis Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

S:
Pasien mengatakan sudah
mengerti tindakan apa yang harus
dilakukan dirumah (perawatan
luka), klien mengatakan akan
minum obat rutin sesuai anjuran
1. Memberikan edukasi
dan mengoleskan salep tipis ke
tentang Ulkus DM
area luka setelah dibersihkan.
2. Melakukan
pemeriksaan TTV
O:
3. Memberikan terapi
Klien tampak cemas ketika
obat
mengetahui TD tinggi setelah di
Metronidazol Tablet 500
TTV.
mg (10) 3x1
TD : 173/100 mmHg, N:
Paracetamol Tablet 500
80x/menit, RR : 20x/menit, Suhu :
mg (6) 2x1
36° C, BB : 70 Kg, TB : 155 cm
Kloramfenikol Salep
Pengetahuan tentang perawatan
D.0129 Gangguan Kulit 2% (1) 3x1
luka Ulkus DM meningkat (4)
Integritas Kulit / 4. Menjelaskan
Klien mendapat terapi obat :
Jaringan pentingnya
Metronidazol Tablet 500 mg
melakukan
(10) 3x1
perawatan luka
Paracetamol Tablet 500 mg
mandiri
(6) 2x1
5. Menganjurkan
Kloramfenikol Salep Kulit 2%
makan makanan
(1) 3x1
tinggi protein
6. Menasehati ibu
A:
untuk melakukan
Masalah gangguan integritas kulit
kunjungan ulang
/ jaringan belum teratasi

P:
Intervensi dilanjukan, anjurkan
klien melakukan perawatan luka
secara mandiri dan untuk
kunjungan ulang guna memantau
proses penyembuhan luka klien.
KONTRAK BELAJAR PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

KLATEN SELATAN

Nama : Dina Nurcahya

Nim : 2002053

Topik : Ulkus DM

Pembimbing Akademik : Puput Risti Kusumaningrum, S.Kep, Ns, M.Kep

Tujuan Umum Tujuan Khusus Target Kompetensi Sumber

Pembelajaran

Setelah Setelah mengikuti - SDKI

1) Mahasiswa mampu
mengikuti Laboratorium menerapkan etik sesuai
Laboratorium - SLKI
dengan Etik
Keperawatan Komunitas
klinik Keperawatan. - SIKI
keperawatan ini ini, mahasiswa mampu:
2) Mahasiswa mampu
mahasiswa a) Menerapkan - Buku
mampu membina hubungan Keperawatan
pengkajian
mengelola interpersonal dan
keperawatan Individu - Internet
Asuhan komunikasi terapeutik
keperawatan di pelayanan primer
dengan target individu,
individu di
b) Menganalisa dan
layanan primer dan kelompok.
dan asuhan merumuskan
3) Mahasiswa mampu
keperawatan diagnosa
memberikan asuhan
kelompok keperawatan
khusus keperawatan pada
Individu di pelayanan
individu dengan
primer
menggunakan konsep-
c) Menerapkan dan
konsep dasar dan
mengelola intervensi
asuhan keperawatan
serta Implementasi
komunitas.
keperawatan individu
4) Mahasiswa mampu
di pelayanan primer
memberikan asuhan
d) Menerapkan evaluasi
keperawatan pada
keperawatan Individu
kelompok resiko atau
di pelayanan primer
masalah kesehatan
e) Menerapkan
khusus (Ibu Hamil,
pengkajian
Balita, Usia sekolah,
keperawatan
 kelompok khusus di Remaja,dan Kelompok
pelayanan primer penderita Penyakit
f) Menganalisa dan Tidak Menular) dengan
merumuskan menggunakan konsep
diagnosa dasar dan asuhan
keperawatan keperawatan kelompok.
kelompok di 5) Mahasiswa mampu
pelayanan primer berkolaborasi dengan
g) Menerapkan dan tenaga kesehatan yang
mengelola intervensi ada diwilayah tersebut.
serta implementasi
keperawatan
kelompok khusus di
pelayanan primer
h) Menerapkan evaluasi
keperawatan
kelompok khusus di
pelayanan primer

Klaten, 11 Februari 2023

Mahasiswa

Dina Nurcahya

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
KONTRAK BELAJAR PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

KLATEN SELATAN

Nama : Azwika Mahir Pratama

Nim : 2002007

Topik : DM

Pembimbing Akademik : Puput Risti Kusumaningrum, S.Kep, Ns, M.Kep

Tujuan Umum Tujuan Khusus Target Kompetensi Sumber

Pembelajaran

Setelah Setelah mengikuti - SDKI

6) Mahasiswa mampu
mengikuti Laboratorium menerapkan etik sesuai
Laboratorium - SLKI
dengan Etik
Keperawatan Komunitas
klinik Keperawatan. - SIKI
keperawatan ini ini, mahasiswa mampu:
7) Mahasiswa mampu
mahasiswa i) Menerapkan - Buku
mampu membina hubungan Keperawatan
pengkajian
mengelola interpersonal dan
keperawatan Individu - Internet
Asuhan komunikasi terapeutik
keperawatan di pelayanan primer
dengan target individu,
individu di
j) Menganalisa dan
layanan primer dan kelompok.
dan asuhan merumuskan
8) Mahasiswa mampu
keperawatan diagnosa
memberikan asuhan
kelompok keperawatan
khusus keperawatan pada
Individu di pelayanan
individu dengan
primer
menggunakan konsep-
k) Menerapkan dan
konsep dasar dan
mengelola intervensi
asuhan keperawatan
serta Implementasi
komunitas.
keperawatan individu
9) Mahasiswa mampu
di pelayanan primer
memberikan asuhan
l) Menerapkan evaluasi
keperawatan pada
keperawatan Individu
kelompok resiko atau
di pelayanan primer
masalah kesehatan
m)Menerapkan
khusus (Ibu Hamil,
pengkajian
Balita, Usia sekolah,
keperawatan
 kelompok khusus di
pelayanan primer
n) Menganalisa dan
merumuskan
diagnosa
keperawatan
kelompok di 10)
pelayanan primer
o) Menerapkan dan
mengelola intervensi
serta implementasi
keperawatan
kelompok khusus di
pelayanan primer
p) Menerapkan evaluasi
keperawatan
kelompok khusus di
pelayanan primer
Mengetahui
Pembimbing Akademik
( ) ( )
PRESENSI MAHASISWA
Remaja,dan Kelompok
penderita Penyakit
Tidak Menular) dengan
menggunakan konsep
dasar dan asuhan
keperawatan kelompok.
Mahasis
wa mampu
berkolaborasi dengan
tenaga kesehatan yang
ada diwilayah tersebut.
Klaten, 11 Februari 2023
Mahasiswa
Azwika Mahir Pratama
Pembimbing Klinik
Nama : Dina Nurcahya
NIM : 2002053
Tempat Dinas : Puskesmas Klaten Selatan

DATANG PULANG
NO HARI,TANGGAL TTD
(Jam) (Jam)

1 Senin, 6 Februari 2023 07.30 13.00

Selasa, 7 Februari
2 07.30 13.00
2023

3 Rabu, 8 Februari 2023 07.30 13.00

Kamis, 9 Februari
4 07.30 13.00
2023

Jumat, 10 Februari
5 07.15 11.00
2023

Sabtu, 11 Februari
6 07.30 13.00
2023

Klaten, 11 Februari 2023

Mahasiswa

Dina Nurcahya

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………………) (…………………………….)
PRESENSI MAHASISWA
Nama : Azwika Mahir Pratama
NIM : 2002007
Tempat Dinas : Puskesmas Klaten Selatan

DATANG PULANG
NO HARI,TANGGAL TTD
(Jam) (Jam)

1 Senin, 6 Februari 2023 07.30 13.00

Selasa, 7 Februari
2 07.30 13.00
2023

3 Rabu, 8 Februari 2023 07.30 13.00

Kamis, 9 Februari
4 07.30 13.00
2023

Jumat, 10 Februari
5 07.15 11.00
2023

Sabtu, 11 Februari
6 07.30 13.00
2023

Klaten, 11 Februari 2023

Mahasiswa

Azwika Mahir Pratama

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(……………………………) (…………………………….)
LEMBAR EVALUASI
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
 PAS FOTO
4x6

NAMA : ________________________________________

NIM : ________________________________________

JENIS KELAMIN : ________________________________________

AGAMA : ________________________________________

ALAMAT : ________________________________________

LAHAN PRAKTEK : ________________________________________

PELAKSANAAN : ________________________________________

FAKULTAS KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN AJARAN 2022/2023
 FORMAT PENILAIAN PRE &
POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ………………………………………..

NIM : ………………………………………..
Puskesmas : ………………………………………..

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

1. Persiapan untuk conference/ bimbingan 10

Mengidentifikasi masalah atau

2. mengemukakan isue untuk diskusi 20

3. Mengemukakan ide selama conference 20

4. Menerima ide - ide orang lain 20

Mensintesa pengetahuan dan

5. memakainya dalam masalah 20

6. Memperlihatkan perhatian dalam diskusi 10

Total Nilai 100
Catatan:

Klaten,
Pembimbing

(……...…………………….)
 FORMAT PENILAIAN UJIAN (Mini Ce-X)

Nama Mahasiswa :

Nim :

Puskesmas :

Topik :

SCORE
NO KEGIATAN BOBOT BOBOT XNILAI
1 2 3 4
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3.Ketepatan perumusan diagnosa
40
Keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1.Ketepatan penyusunan prioritas
30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3.Kelengkapan rencana
30
Keperawatan
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1.Prosedur tindakan sesuai
20
Perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur
30
Tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip
30
perawatan gerontik
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1.Kualitasisi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah
30
dirawat
 3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Keterangan :
Nilai = TOTAL :
24

Klaten

Pembimbing Akademik Pembimbing KLinik

( ) ( )
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS INDIVIDU & KELOMPOK

Nama Mahasiswa :

Nim :

Puskesmas :

Topik :

SCORE
NO KEGIATAN BOBOT BOBOT X NILAI
1 2 3 4
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3.Ketepatan perumusan diagnosa
40
Keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1.Ketepatan penyusunan prioritas
30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana keperawatan 30
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1.Prosedur tindakan sesuai
20
Perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur
30
Tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip
30
perawatan komunitas
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitasisi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
 3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Klaten

Pembimbing Akademik Pembimbing KLinik

( ) ( )
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS INDIVIDU & KELOMPOK

Nama Mahasiswa :

Nim :

Puskesmas :

Topik :

SCORE
NO KEGIATAN BOBOT BOBOT X NILAI
1 2 3 4
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3.Ketepatan perumusan diagnosa
40
Keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1.Ketepatan penyusunan prioritas
30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana keperawatan 30
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1.Prosedur tindakan sesuai
20
Perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur
30
Tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip
30
perawatan komunitas
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitasisi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
 3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Klaten

Pembimbing Akademik Pembimbing KLinik

( ) ( )
 LEMBAR EVALUASI
PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

PAS FOTO
4x6

NAMA : ________________________________________

NIM : ________________________________________

JENIS KELAMIN : ________________________________________

AGAMA : ________________________________________

ALAMAT : ________________________________________

LAHAN PRAKTEK : ________________________________________

PELAKSANAAN : ________________________________________

FAKULTAS KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN AJARAN 2022/2023
 FORMAT PENILAIAN PRE &
POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa : ………………………………………..

NIM : ………………………………………..
Puskesmas : ………………………………………..

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI KET

1. Persiapan untuk conference/ bimbingan 10

Mengidentifikasi masalah atau

2. mengemukakan isue untuk diskusi 20

3. Mengemukakan ide selama conference 20

4. Menerima ide - ide orang lain 20

Mensintesa pengetahuan dan

5. memakainya dalam masalah 20

6. Memperlihatkan perhatian dalam diskusi 10

Total Nilai 100
Catatan:

Klaten,
Pembimbing

(……...…………………….)
 FORMAT PENILAIAN UJIAN (Mini Ce-X)

Nama Mahasiswa :

Nim :

Puskesmas :

Topik :

SCORE
NO KEGIATAN BOBOT BOBOT XNILAI
1 2 3 4
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3.Ketepatan perumusan diagnosa
40
Keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1.Ketepatan penyusunan prioritas
30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3.Kelengkapan rencana
30
Keperawatan
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1.Prosedur tindakan sesuai
20
Perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur
30
Tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip
30
perawatan gerontik
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1.Kualitasisi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah
30
dirawat
 3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Keterangan :
Nilai = TOTAL :
24

Klaten

Pembimbing Akademik Pembimbing KLinik

( ) ( )
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS INDIVIDU & KELOMPOK

Nama Mahasiswa :

Nim :

Puskesmas :

Topik :

SCORE
NO KEGIATAN BOBOT BOBOT X NILAI
1 2 3 4
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3.Ketepatan perumusan diagnosa
40
Keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1.Ketepatan penyusunan prioritas
30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana keperawatan 30
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1.Prosedur tindakan sesuai
20
Perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur
30
Tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip
30
perawatan komunitas
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitasisi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
 3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Klaten

Pembimbing Akademik Pembimbing KLinik

( ) ( )
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS INDIVIDU & KELOMPOK

Nama Mahasiswa :

Nim :

Puskesmas :

Topik :

SCORE
NO KEGIATAN BOBOT BOBOT X NILAI
1 2 3 4
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3.Ketepatan perumusan diagnosa
40
Keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1.Ketepatan penyusunan prioritas
30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana keperawatan 30
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1.Prosedur tindakan sesuai
20
Perencanaan
2.Prioritas pelaksanaan prosedur
30
Tindakan
3.Menerapkan prinsip-prinsip
30
perawatan komunitas
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitasisi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
 3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Klaten

Pembimbing Akademik Pembimbing KLinik

( ) ( )