Lampiran ……

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU DI PUSKESMAS

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Tanggal
mengkaji Pengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
TD : mm/Hg  Edema  Bunyi  Pola BAK …x/hr,  Sianosis
P : x/ menit jantung: ..... volume ..ml/hr  Sekret / Slym
0
S : C  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Irama ireguler
N : x/ menit  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Wheezing
 Takikardia purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi 
 Bradikardia petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK Ronki .....................................
 Tubuh teraba hangat melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/ ...
 Menggigil  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu  Otot bantu
 Tampak lesu dan lemah Konjungtiva pucat/ Lidah sebagian/tergantung* napas ..................
 Riwayat pengobatan TB: pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Alat bantu
belum pernah/lebih dari 4 Akral pucat* nafas ....................
 Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
minggu/lebih dari 6-8  Tanda Dehidrasi:  Dispnea
 Kemampuan BAB :Mandiri/
minggu/pernah putus mata cekung/ turgor kulit
Bantu  Sesak
obat/pernah gagal berobat berkurang/ bibir kering *
sebagian/tergantung*  Stridor
 Pusing  Kesemutan
 Alat bantu: Tidak/Ya*...  Krepirasi
Tinggi Badan .............Cm  Berkeringat malam hari
Berat Badan …...........Kg  Batuk darah
 Rasa Haus
 Nyeri dada
 Pengisian kapiler > 3 detik
 Batuk berdahak 2 minggu
atau l
lebih

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Nafsu Makan:  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Berkurang/Tidak*  Fraktur …….............
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................
 Disphagia  Drop Foot Lokasi …
 Bau Nafas ……...........…  Alat bantu …........  Disorientasi 
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Tremor Jenis ……......…...... Parese
geraham/rahang/palatum* …..  Visus ………........  Halusinasi 
 Distensi Abdomen  Malaise / fatique Disartria
 Bising  Turgor kulit buruk, Fungsi pendengaran :  Amnesia 
Usus: ................................ kering/bersisik Paralisis
 Konstipasi  Atropi  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Diare .......x/hr  Kekuatan otot ....….............  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..
 Hemoroid, ….. ……
grade .....................  Postur tidak  Alat bantu
 Teraba Masa normal ................. frekwensi ....................................
abdomen .........  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Stomatitis  kelemahan/ kelumpuhan Fungsi Perasa  Mampu
Warna ................... (kanan / kiri)*  Mampu  Terganggu
 Riwayat obat  RPS Bawah :bebas/terbatas/  Terganggu
pencahar ......... kelemahan/kelumpuhan
 Maag (kanan / kiri)* Kulit
 Konsistensi ..........  Berdiri : Mandiri/ Bantu  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi 
Diet Khusus: sebagian/tergantung* Pus ………
Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : warna…….
Tergantung* Tidak/Ya*..............  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Alergi makanan/minuman :  Nyeri : Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya*.......................  Susah tidur
Tidak/Ya*..................................  Waktu tidur
………………………………………………………………
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............  Bantuan obat, …………………………………………..
………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial   Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
Marah Baik/  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Takut  Putus asa terhambat* ......................  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Depresi  Berkomunikasi :  Hidung kotor  Kuku sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik Lancar/ kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
diri terhambat* ...............  Telinga kotor Bantu
 Agresif Perilaku  Kegiatan sosial sehari-hari :  Rambut-Kepala kotor sebagian/tergantung*
kekerasan
…………………………………….

Keterangan tambahan terkait Individu:

Keterangan terkait PMO di keluarga/masyarakat:

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
□ BTA : .........................
.....

□ Kultur : ......................
.............

□ Uji
Resistensi : .....................
..

□ LED : .........................
..............

□ Leukosit : .................
.............

□ Lain-
lain : ...............................
Format pengkajian kunjungan rumah

Rumah dan Sanitasi Lingkungan

 Kondisi Rumah :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Ventilasi :
Cukup/Kurang*...........................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
 Pencahayaan Rumah :
Baik/ Tidak* ..............................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
 Sinar matahari dalam rumah:
Ruang yang mendapat sinar matahari: ……………………………………………..

 Lantai rumah terbuat dari:

Tanah/keramik/kayu
Kondisi lantai: ……………………………………………………………………………………………….

 Saluran Buang Limbah :

Baik /Cukup/Kurang*................................................................................
.................................................................................................................
 Sumber Air Bersih :
Sehat/Tidak Sehat*....................................................................................
..................................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat :
Ya/Tidak* …………………..............................................................................
..................................................................................................................