LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI PELAYANAN PRIMER PADA NY.

M
DENGAN MASALAH GAGAL JANTUNG KOGESTIF

Tugas ini disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Komunitas II
Dosen Pengampu : Ratna Agustiningrum, S.Kep,Ns,.M.Kep

Disusun Oleh :

ALVIAH DAMAYANTI
2001004

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM SARJANA KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KLATEN
2023/2024
 1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Ny. M Diagnosis Medik : Heart failure,
unspecified
Sumber Dana Kesehatan : Bpjs Kesehatan Rujukan Dokter / Rumah Sakit :-
Tanggal Periksa : 19 Januari 2024 Puskesmas : Jatinom
Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : CM  Edema  Bunyi  Pola BAK 4-  Sianosis
GCS : E 4, M 6, V 4 jantung: lup dup 6x/hr,vol 500-  Sekret / Slym
TD : 140/80 mmHg  Asites  Akral 1.500ml/hr  Irama ireguler
N : 80 x/menit dingin  Hematuri   Wheezing
RR : 24 x/menit  Tanda Perdarahan: Poliuria 
Suhu : 36,4oC purpura/ hematom/  Oliguria  Ronki .............................
BB / TB : 40 kg / 150 cm petekie/ hematemesis/ Disuria ...........
melena/ epistaksis*  Inkontinensia   Otot bantu
 Takikardia  Tanda Anemia : Retensi napas ..................
 Bradikardia Pucat / Konjungtiva  Nyeri saat BAK  Alat bantu
 Tubuh teraba hangat pucat/ Lidah pucat /  Kemampuan BAK nafas ....................
 Menggigil Bibir pucat / Akral : Mandiri / Bantu  Dispnea
pucat* sebagian/tergantung*  Sesak
 Tanda Dehidrasi: mata  Alat bantu:
 Stridor
cekung / turgor kulit Tidak/Ya*………   Krepirasi
berkurang / bibir kering Gunakan Obat :
* Tidak/Ya*...
 Pusing   Kemampuan
Kesemutan BAB : Mandiri /
 Berkeringat  Rasa Bantu
Haus sebagian/tergantung*
 Pengisian kapiler  2  Alat bantu:
detik Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi Perabaan :
 Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada
Berkurang / Tidak*  Fraktur ekstremitas
 Sulit Menelan  Nyeri otot/tulang*  Tak bisa melihat  Kebas
 Disphagia  Drop Foot Lokasi pada .....................
 Alat bantu …........  Disorientasi
 Bau Nafas ……...........…  Parese
 Kerusakan gigi/gusi/  Tremor Jenis  Visus ………........  Halusinasi
lidah/geraham/rahang/palatum* ……......…......…..  Disartria
 Distensi Abdomen  Malaise / fatique Fungsi pendengaran :  Amnesia
 Bising Usus: 30 x/menit  Atropi  Paralisis
 Konstipasi  Kekuatan otot ....  Kurang jelas  Refleks
 Diare .x/hr Cair ….............….. patologis ……
 Hemoroid,  Postur tidak  Tuli  Kejang : sifat
grade ..................... normal ................. …….. lama ..……
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Atas : bebas /  Alat bantu
 Stomatitis  terbatas / kelemahan / frekwensi ....................................
Warna ................... kelumpuhan (kanan /  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Riwayat obat pencahar ......... kiri)* Fungsi Perasa  Mampu
 Maag  RPS Bawah :  Mampu  Terganggu
bebas/terbatas/
 Konsistensi ..........  Terganggu
kelemahan/kelumpuhan
Diet Khusus:
(kanan / kiri)*
Tidak/Ya*................ Kulit
 Berdiri : Mandiri/
 Kebiasaan makan-minum :  Jaringan parut  Memar  Laserasi 
Bantu
Mandiri / Bantu sebagian/ Ulserasi  Pus ………
sebagian/tergantung*
Tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah 
 Berjalan : Mandiri /
 Alergi makanan/minuman : Krustae
Bantu
 Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... 
sebagian/tergantung*
Tidak/Ya*.................................. Perubahan warna…….
 Alat Bantu :
 Alat bantu :  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidak/Ya*..............
Tidak/Ya*............. Tidur dan Istirahat
 Nyeri :
 Susah tidur
Tidak/Ya*.......................
 Waktu tidur
Sering terbangun saat tidur malam hari.
 Bantuan obat
Tidak
Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-
 Cemas  Denial  Budaya  Gigi-Mulut kotor hari
Marah  Interaksi dengan  Mata kotor   Mandi : Mandiri /
 Takut  Putus asa Keluarga : Kulit kotor Bantu
Depresi Baik / tehambat*  Perineal/genital sebagian/tergantung*

 Rendah diri  Menarik karena kurang sistem kotor  Berpakaian : Mandiri /

diri pendukung  Hidung kotor  Bantu

 Agresif Perilaku  Berkomunikasi : Kuku kotor sebagian/tergantung*

kekerasan Lancar / terhambat*  Telinga kotor  Menyisir Rambut :

 Respon pasca trauma ..... karena kurang system  Rambut-Kepala Mandiri / Bantu
 Tidak mau melihat bagian pendukung kotor sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak  Kegiatan sosial sehari-
hari :

…………………………
……

Keterangan Tambahan terkait Individu

DS :
 Klien mengatakan nyeri dada
 Klien mengatakan pusing sudah 3 hari
 Klien mengatakan sering batuk
 Klien mengatakan mudah lelah / kecapekan
 Klien mengatakan nafsu makannya menurun
DO :
 Klien tampak lemas
 TTV :
- TD : 140/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 36,4oC
 BB / TB : 40 kg / 150 cm
Diagnosis Keperawatan Individu / Keluarga
Penurunan curah jantung
(D.0008)

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ 19 Januari 2024
Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Puskesmas Jatinom No. Register -

Nama Perawat Alviah Damayanti Nama Tn. T
Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Ny. M Alamat Tanggulangin, Krajan,
Keluarga/ Kelompok Jatinom
Penyakit / Masalah Gagal jantung kogestif
Kesehatan

Tgl/ Diagnosis
Tujuan Rencana Tindakan
No. Keperawatan
19 D. 0008 Penurunan L. 02008 I. 02075
Januari curah jantung Curah Jantung Perawatan Jantung
2024 Asuhan keperawatan yang Observasi
diberikan selama 15 menit - Identifikasi tanda / gejala
kepada pasien diharapkan primer penurunan curah
keadekuatan jantung jantung (meliputi dispnea,
memompa darah untuk kelelahan, edema)
memenuhi kebutuhan - Identifikasi tanda / gejala
metabolisme tubuh meingkat, sekunder penurunan curah
dengan kriteria hasil : jantung (meliputi peningkatan
1. Kekuatan nadi perifer BB, batuk, kulit pucat)
meningkat (5) - Monitor tekanan darah
2. Lelah menurun (5) - Monitor BB pada waktu yang
3. Batuk menurun (5) sama
4. Tekanan darah dalam Terapeutik
rentang normal (5) - Posisikan klien senyaman
mungkin
- Berikan diet jantung yang
sesuai (mis. batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol dan
makanan tinggi lemak)
- Fasilitasi klien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
 - Berikan dukungan emosional
dan spiritual
Edukasi
- Anjurkan beraktifitas fisik
sesuai toleransi dan bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur BB setiap hari
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes Bpjs Kesehatan No. Register

Nama Perawat Alviah Damayanti Nama Tn. T
Penanggungjawab/
KK
Nama Individu/ Ny. M Alamat Tanggulangin, Krajan,
Keluarga/ Kelompok Jatinom
Penyakit / Masalah Penurunan curah jantung
Kesehatan
 Tgl/ Diagnosis Ttd
Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat

S:
- Klien mengatakan nyeri
dada
- Klien mengatakan
pusing sudah 3 hari
- Klien mengatakan
sering batuk
- Klien mengatakan
mudah lelah /
kecapekan
- Klien mengatakan
nafsu makannya
menurun

1. Memonitor TTV
O:
2. Memonitor tanda
 Klien tampak lemas
dan gelaja
 TTV :
19 penurunan curah
D. 0008 Penurunan - TD : 140/80
Januari jantung Alviah
curah jantung mmHg
2024 3. Monitor BB
- N : 80 x/menit
- RR : 24 x/menit
- Suhu : 36,4oC
 BB / TB : 40 kg / 150
cm
A:
Masalah penurunan curah
jantung belum teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan klien
beraktifitas fisik sesuai
toleransi dan bertahap
- Ajarkan klien dan
keluarga mengukur BB
setiap hari