ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI PELAYANAN PRIMER

Fasilitas Yankes Puskesmas Jatinom No. Register 030xxx

Nama Perawat yang Siti Aisah Tanggal Pengkajian 11 januari 2022

1
mengkaji
.
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Ny S Diagnosis Medik :-
Sumber Dana Kesehatan : BPJS PBI Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : PKU Jatinom
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung : Pola BAK 6-8 x/hr,vol Sianosis
Composmentis (CM) .. 400 ml/hr Sekret / Slym
GCS : E4 V5 M6 Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Irama ireguler
TD : 150/ 90 mm Hg
Tanda Perdarahan: Wheezing
P : 20 x/ menit Oliguria Disuria
tidak ada/ purpura/ Ronki ............
S : 36,7 0C hematom/ petekie/ Inkontinensia Retensi
Otot bantu napas ........
N : 94 x/ menit hematemesis/ Nyeri saat BAK
Alat bantu nafas ...........
Takikardia melena/ epistaksis*
Tanda Anemia : Pucat/ KemampuanBAK : Dispnea
Bradikardia
Konjungtiva pucat/ Mandiri/ Bantu Sesak
□ Tubuh teraba hangat
Lidah pucat/ Bibir sebagian/ tergantung* Stridor
Menggigil pucat/ Akral Alat bantu: Krepirasi
□ Gelisah pucat* Tidak/Ya*……
Tanda Dehidrasi: Gunakan
mata cekung/ turgor kulit Obat:Tidak/Ya*.
berkurang/ bibir kering *
Kemampuan BAB:
Pusing Kesemutan
Mandiri/Bantu sebagian
Berkeringat Rasa Haus /tergantung*
Pengisian kapiler 2 Alat bantu: Tidak/Ya*...
detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung Kontraktur Buram Kesemutan pada …….............
Nafsu Makan : Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada .........................
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........ Disorientasi Parese
Sulit Menelan Drop Foot Lokasi Visus ………........ Halusinasi Disartria
Disphagia Tremor Jenis ……
Bau Nafas Malaise / fatique Fungsi pendengaran : Amnesia Paralisis
Tidak ada kerusakan Atropi Kurang jelas Refleks patologis ……
gigi/gusi/ Kekuatan otot Tuli Kejang : sifat.... lama
lidah/geraham/rahang/pa
Postur tidak normal ...... ....
latum*
RPS Atas : bebas/ Alat bantu frekwensi ........................
Distensi Abdomen
terbatas/kelemahan/
Bising Usus: > 35x/menit kelumpuhan (kanan / Tinnitus Fungsi Penciuman
Konstipasi Fungsi Perasa √ Mampu
kiri)*
Diare RPS Bawah √ Mampu Terganggu
Hemoroid, grade ........... : bebas/terbatas/ Terganggu
Teraba Masa abdomen kelemahan/kelumpuhan(
......... kanan / kiri)*
 Stomatitis Warna ........

Riwayat obat pencahar Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit

......... sebagian (karena kaki Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus
Maag pasien bengkak saat ingin ………
berdiri harus dibantu agar
Konsistensi: Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
tidak terjatuh)/tergantung*
Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan
Berjalan : Mandiri/ Bantu
Diet Khusus: Tidak/Ya sebagian (karena kaki warna…….
Kebiasaan makan-minum bengkak sehingga saat Decubitus: grade … Lokasi ………..….
:Mandiri/Bantusebagian/ berjalan harus dibantu agar Tidur dan Istirahat
Tergantung* tidak terjatuh)/tergantung*
Susah tidur
Alergi makanan/minuman Alat Bantu :
√ Waktu tidur 8 jam/hari
: Tidak/Ya Tidak/Ya*..............
Bantuan obat …….
Alat bantu : Nyeri :
Tidak/Ya*............. Tidak/Ya*.................

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

√ Cemas Denial
Marah Takut
Putus asa Depresi
Rendah diri
Menarikdiri Agresif
Perilaku kekerasan
Respon pasca trauma
.....
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Interaksi dengan Keluarga Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
: Baik/ tehambat* ......... Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Berkomunikasi : Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/
Lancar/terhambat* ... Bantu sebagian/tergantung*
Hidung kotor Kuku
Kegiatan sosial sehari-hari kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
: Bantu
Telinga kotor
sebagian/tergantung*
Rambut-Kepala kotor
 Keterangan Tambahan terkait Individu

a. Data Subjektif :
▪ Pasien mengatakan kedua kaki sakit
karena bengkak sejak 1 hari yang lalu
dan lutut sering kesemutan.
▪ P : pasien mengatakan tidak tahu
penyebab dari kakinya yang bengkak.
▪ Q : pasien mengatakan sakit pada
kakinya seperti tertusuk-tusuk dan
kadang kaku sehingga rasanya berat dan
sakit jika digerakkan.
▪ R : pasien mengatakan sakit pada kaki
kanan dan kiri.
▪ S : pasien mengatakan sakit skala 6.
▪ T : pasien mengatakan rasa sakit pada
kakinya terus menerus.
▪ Pasien mengatakan tidak ada riwayat
darah tinggi sebelumnya.
b. Data Objektif :
▪ Pasien menangis karena kesakitan
dibagian kaki kanan dan kiri.
▪ Kaki kanan dan kiri pasien terlihat
bengkak dan kemerahan.
▪ TD : 150/90 mmHg, N : 94 x/menit, P :
20 x/ menit, S : 36,7oC, TB : 158 cm,
BB : 85 kg, BMI : BB/(TB)2 =
85/(1,58)2 = 34,13.
Diagnosa Keperawatan

D. 0077 Nyeri akut pada Ny S

MENGETAHUI :
Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Jatinom No. Register 030xxx

Nama Perawat Siti Aisah Nama Tn G
Penanggungjawab/ KK
Nama Ny S Alamat Jatinom, Klaten.
Individu/Keluarga/
Kelompok

Diagnosis
Tgl/ No. Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
Setelah dilakukan Manajemen Nyeri ( I. 08238)
11 (D.0077) Nyeri Tindakan selama 1 x - Observasi :
Januari akut pada Ny S 30 menit diharapkan a. Identifikasi lokasi,
2022 pasien dapat Kontrol karakteristik, durasi,
Nyeri (L.08063) frekuensi, kualitas, dan
dengan kriteria hasil intensitas nyeri.
: b. Identifikasi skala nyeri.
c. Identifikasi respons nyeri non
- Melaporkan
verbal.
nyeri terkontrol
d. Identifikasi daktor yang
(5)
memperberat dan
- Kemampuan memperingan nyeri.
mengenali onset e. Klasifikasi pengetahuan dan
nyeri (5) keyakinan tentang nyeri.
f. Identifikasi pengaruh nyeri
- Kemampuan pada kualitas hidup.
mengenal g. Monitor keberhasilan terapi
penyebab nyeri komplementer.
(5) h. Monitor efek samping
- Kemampuan penggunaan analgetic.
menggunakan - Terapeutik :
Teknik non a. Berikan Teknik non
farmakologis (5) farmakologis untuk
mengurangi nyeri (misal
Keterangan : TENS, hypnosis, akupresur,
terapi music, biofeedback,
1 : menurun
terapi pijat, aromaterapi,
2 : cukup menurun Teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
3 : sedang terapi bermain).
4 : cukup meningkat b. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
5 : meningkat (misalnya suhu,
pencahayaan, kebisingan).
c. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri.
- Edukasi :
a. Jelaskan penyebab, periode
dan peimicu nyeri.
b. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
c. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
d. Anjurkan menggunakan
analgetic secara tepat.
e. Ajarkan Teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
- Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetic,
jika perlu.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Puskesmas Jatinom No. Register 030xxx

Nama Perawat Siti Aisah Nama Penanggung Tn G
jawab/ KK
Nama Individu/ Ny S Alamat Jatinom, Klaten.
Keluarga/ Kelompok

Tgl Diagnosis Implementasi Evaluasi Ttd

Keperawatan Perawat
11 D. 0077 Nyeri ▪ Memberikan Teknik non S :
Januari akut pada Ny S farmakologis (relaksasi ▪ Pasien mengatakan
2022 nafas dalam). kedua kaki sakit karena
▪ Menganjurkan untuk bengkak sejak 1 hari
kompres dingin pada yang lalu dan lutut
bagian kaki yang sering kesemutan.
bengkak ( selama <20 ▪ P : pasien mengatakan
menit, setiap 10 menit tidak tahu penyebab
diberikan jeda. Bungkus dari kakinya yang
air es/ es batu dengan bengkak.
kain agar tidak ▪ Q : pasien mengatakan
menyentuh kulit secara sakit pada kakinya
langsung). seperti tertusuk-tusuk
▪ Kolaborasi dengan dan kadang kaku
dokter untuk pemberian sehingga rasanya berat
analgetik : dan sakit jika
Ibuprofen 3x 1 400 mg digerakkan.
Captopril 12,5 mg 3x1 ▪ R : pasien mengatakan
sakit pada kaki kanan
dan kiri.
▪ S : pasien mengatakan
sakit skala 6.
▪ T : pasien mengatakan
rasa sakit pada kakinya
terus menerus.
▪ Pasien mengatakan
tidak ada Riwayat darah
tinggi.
O:
▪ Pasien menangis karena
kesakitan dibagian kaki
kanan dan kiri.
▪ Kaki kanan dan kiri
pasien terlihat bengkak
dan kemerahan.
▪ TD : 15/90 mmHg, N :
94 x/menit, P : 20 x/
menit, S : 36,7oC, TB :
 1158 cm, BB : 85 kg,
BMI : BB/(TB)2 =
85/(1,58)2 = 34,13.
A:
Masalah Nyeri akut pada
Ny S belum teratasi
P/RTL :
▪ Anjurkan kompres
dingin pada bagian
kaki yang bengkak.
▪ Anjurkan istirahat
yang cukup dan
mengurangi
aktivitas berat
untuk mengurangi
pergerakan.
▪ Anjurkan
menggunakan
analgetic secara
tepat.

MENGETAHUI :
Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan