Lampiran :

ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU DI PELAYANAN PRIMER

Fasilitas Yankes POSYANDU MAWAR No. Register

2
Nama Perawat Yang Riska Sari S.D Tanggal Pengkajian 11 Januari 2022
Mengkaji

1. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit :Ibu. Jumini Diagnosis Medik : Hipertensi
Sumber Dana Kesehatan : Mandiri Rujukan Dokter/ Rumah Sakit : -
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung :  Pola BAK 4-6x/hr,vol  Sianosis
GCS : ..  Sekret / Slym
400 ml/hr
TD : 175/95 mm Hg  Asites  Akral dingin  Irama ireguler
P : 20 x/ menit  Hematuri  Poliuria
 Tanda Perdarahan:  Wheezing
S : 36,5 0C purpura/ hematom/  Oliguria  Disuria  Ronki ............
N : 69 x/ menit petekie/ hematemesis/  Inkontinensia  Retensi  Otot bantu napas ........
 Takikardia melena/ epistaksis*  Alat bantu nafas ...........
 Nyeri saat BAK
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/  Dispnea
□ Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/  KemampuanBAK :  Sesak
 Menggigil Lidah pucat/ Bibir Mandiri/ Bantusebagian/  Stridor
□ Gelisah pucat/ Akral pucat* tergantung*  Krepirasi
 Tanda Dehidrasi:  Alat bantu:
mata cekung/ turgor kulit Tidak/Ya*……
berkurang/ bibir kering * Gunakan
 Pusing  Kesemutan Obat:Tidak/Ya*.
 Berkeringat  Rasa Haus Kemampuan BAB:
 Pengisian kapiler  2 Mandiri/Bantusebagian
detik /tergantung*
 Alat bantu: Tidak/Ya*...

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual  Muntah  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Kembung  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............
Nafsu Makan :  Fraktur  Tak bisa melihat  Kebas pada .........................
berkurang karena  Nyeri otot/tulang*  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
mual dan mutah  Drop Foot Lokasi
Berkurang/Tidak*  Visus ………........  Halusinasi  Disartria
 Tremor Jenis ……
 Sulit Menelan  Malaise / fatique
 Disphagia  Atropi Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Bau Nafas Kekuatan otot  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Kerusakan gigi/gusi/  Postur tidak normal ......  Tuli  Kejang : sifat.... lama ....
lidah/geraham/rahang/pa  RPS Atas : bebas/
latum*  Alat bantu frekwensi ........................
terbatas/kelemahan/
 Distensi Abdomen kelumpuhan (kanan /  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Bising Usus: > 35x/menit kiri)* Fungsi Perasa √ Mampu
 Konstipasi RPS Bawah √ Mampu  Terganggu
 Diare :bebas/terbatas/  Terganggu
 Hemoroid, grade ........... kelemahan/kelumpuhan(
 Teraba Masa abdomen kanan / kiri)*
.........
 Stomatitis  Warna ........
  Riwayat obat pencahar  Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
......... sebagian/tergantung*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
 Maag  Berjalan : Mandiri/ Bantu ………
 Konsistensi: sebagian/tergantung*  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Alat Bantu :  Luka bakar Kulit ...... Derajat......... Perubahan
 Diet Khusus: Tidak/Ya Tidak/Ya*.............. warna…….
 Kebiasaan makan-minum  Nyeri :  Decubitus: grade … Lokasi ………..….
:Mandiri/Bantusebagian/ Tidak/Ya*................. Tidur dan Istirahat
Tergantung*  Susah tidur
 Alergi √ Waktu tidur 8 jam/hari
makanan/minuman :  Bantuan obat …….
Tidak/Ya
 Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Interaksi dengan  Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
√ Cemas  Denial Keluarga :  Mata kotor  Kulit sebagian/tergantung*
 Marah  Taku t Baik/ tehambat* ......... kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Putus asa Depresi  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
 Rendah diri Lancar/ terhambat* ...  Hidung kotor  Kuku Menyisir Rambut :
Menarikdiri  Agresif  Kegiatan sosial sehari- kotor Mandiri/
Perilaku kekerasan hari :  Telinga kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Respon pasca trauma  Rambut-Kepala kotor
.....
 Tidak mau melihat
bagian tubuh yang rusak

Keterangan Tambahan terkait Individu

Ny. J mengatakan pusing, batuk, pilek dan susah tidur

Diagnosa Keperawatan
Gangguan Pola Tidur (D.0055)

MENGETAHUI :
Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Posyandu Mawar 2 No. Register

Nama Perawat Riska Sari S.D Nama Tn. S
Penanggungjawab/ KK
Nama Ny. J Alamat Mojoduwur Beteng
Individu/Keluarga/
Kelompok

Diagnosis
Tgl/ No. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan
11 jan Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (I.05174)
2022/ 1 Tidur Ny. J keperawatan 1X 30 menit pasien Tindakan
mengenal masalah kesehatan Observasi:
Pola Tidur (L.05045) Menurun  Identifikasi pola aktivitas dan
dengan kriteria hasil : tidur
1. Keluhan sulit tidur (1)  Identifikasi factor pengganggu
2. Keluhan sering terjaga (1) tidur
3. Keluhan tidak puas tidur (1)  Identifikasi factor makanan dan
4. Keluhan pola tidur berubah minuman yang mengganggu
(1) tidur
5. Keluhan istirahat tidak  Identifikasi obat tidur yang
cukup (1) dikonsumsi
6. Kemampuan beraktivitas Teraupetik:
(meningkat)  Modifikasi lingkungan
Keterangan :
 Batasi waktu tidur siang, jika
1 : menurun
perlu
2 : cukup menurun
 Fasilitasi menghilangkan stress
3 : sedang
sebelum tidur
4 : cukup meningkat
5 : meningkat  Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk
1 : meningkat meningkatkan kenyamanan
2 : cukup meningkat  Sesuaikan jadwal pemberian
3 : sedang obat dan atau Tindakan untuk
4 : cukup menurun menunjang siklus tidur terjaga.
5 : menurun Edukasi:
 Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung supresor
terhadap tidur REM
 Anjurkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur
 Ajarkan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi
lainnya.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Posyandu Mawar 2 No. Register

Nama Perawat Riska Sari S.D Nama Penanggung Tn. S
jawab/ KK
Nama Individu/ Ny. J Alamat Mojoduwur Beteng
Keluarga/ Kelompok

Tgl/ Diagnosis Ttd

Implementasi Evaluasi
No. Keperawatan Perawat
11 jan Gangguan pola 1. Memperkenalkan diri S : Riska
2022 Tidur 2. Menjelaskan tujuan - Klien Mengatan sakit kepala
3. Membina hubungan sejak 2 hari yang lalu
sling percaya
O:
4. Melakukan
pemeriksaan fisik -Klien kooperatif
pada Ny. J -Klien bersedia untuk
dilakukan pengkajian dan
pemeriksan fisik

A:

-Klien mampu menerima

informasi yang di berikan

P/ RTL :

-Kaji pengetahuan dan

kemampuan menerima
informasi
-Jelaskan penyebab
menurunkan tekanan darah
-Anjurkan memonitor tekanan
darah
- Ajarkan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa pusing di
kepala

MENGETAHUI :
Koordinator Tanggal/
Perkesmas Tandatangan