NOMOR REGISTER :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NOMOR RM :

GAWAT DARURAT

Nama : ………………………………… L / P Tanggal Lahir :……….…………………… Umur : ………....(Thn / Bln / Hr)

Agama : ……........... Suku / Bangsa : ……………… / Indonesia / Asing ………………….. Pekerjaan : ………………………
Pendidikan : □ Tidak Sekolah / Tamat …………. □ SD □ SLTP □ SLTA □ D3 ……..……… □ S1/ S2 ….……..….…
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………….…………...
Tanggal Datang IGD : …………………… 20.… Jam : ……….….. Wita
Penyebab Cedera : □ Kecelakaan Lalu Lintas : ……………………………………………….…
□ Kecelakaan Kerja : ………………………………………………...….…..
□ Tanggal Kejadian : …………………… 20.… Jam : ……….…. Wita

Asal Rujukan : ……………………………….…… Visum RS : □Ya □Tidak

Primary Survey :
Respon : □ Alert / sadar □ Pain / respon dengan nyeri
□ Verbal / respon dengan suara □ Unrespon / tidak ada respon
Airway :
Cervical О Trauma О Non Trauma
Jalan napas О Bebas О Obstruksi total
О Obstruksi Parsial О Choking
О Snoring
О Gurgling
О Stridor / Crowing
Breathing :
О Tidak О Suara napas
ada О Hembusan napas
О Pergerakan dada
О Ada О Adekuat О Tidak adekuat О Simetris ka/ki О Sianosis
Napas
О Taki/Bradipnoe О Tidak simetris О Retraksi dinding
RR…..…./Menit О Dispnoe ka/ki dada
О Pernapasan
cuping hidung
Circulation :
Perdarahan Eksternal О Ada О Tidak ada
Denyut nadi О Teraba О Tidak teraba
Kecepatan:……………/menit О Regular О Irregular
Kekuatan О Teraba kuat О Susah diraba
BP : ......./…… mmhg
Capillary Refill О < 2 detik О > 2 detik
Akral О Hangat О Dingin
О Kering О Basah
О Merah О Pucat

Disability :
GCS Eye Motorik Verbal
E= О 4. Spontan О 6. Ikuti perintah О 5. Kontak baik
M= О 3. Suara О 5. Lokalisir nyeri О 4. Disorientasi
V= О 2. Nyeri О 4. Menghindari nyeri О 3. Kata
∑= О 1. Tidak ada О 3. Fleksi abnormal О 2. Suara
О 2. Ekstensi abnormal О 1. Tidak ada
О 1. Tidak ada
GDS : ……Mg/dl
О Pupil О Isokor О Meiosis
О Anisokor О Midriasis
Lateralisasi
О Ekstremitas О Kanan atas О Kiri atas
О Kanan bawah О Kiri bawah
Berapakah Skala Nyeri Anda ?

Skrining Nyeri :
□ Tidak ada Nyeri □ Nyeri Kronis □ Nyeri Akut
Skala Nyeri : …....... Lokasi : ……………………………… Durasi : …………….…..….. Frekuensi : ……………………...……….
Karateristik :
…………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nyeri Hilang Bila :
□ Minum Obat □ Mendengar Musik □ Istirahat □ Berubah Posisi / Tidur □ ………………………… ( Sebutkan )
Diberitahukan ke Dokter :
□ Ya, Pukul : …………. Wita □ Tidak
Secondary Survey : ( Kelainan : SAMPLE / KOMPAK )
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang :
No. Uraian Pemeriksaan Waktu Nama & Tanda Tangan Ket
1
2
3
4
Tindakan Keperawatan dan Kolaboratif / Therapy :
No. Uraian Tindakan Keperawatan dan Kolaboratif Waktu Nama & Tanda Tangan Ket
1
2
3
4
5
6
Evaluasi Keperawatan :
S : ……………………………………………………………………………………………………...………….
O : ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
A : …………………………………………………………………………………………………………………
P : - Pencapaian Tujuan : Tercapai Keseluruhan / Sebagian / Tidak Berhasil
- Keadaan Keluar : Sembuh / Tidak Sembuh / Meninggal Dunia
- Pindah ke Ruangan Perawatan : …………………………………………………………………………………………..
……….........
- Di Rujuk ke : ……………………………………………………………………………………………………......
- Selesai / Keluar dari IGD pukul : …………………………………………………………………………………..
Mengetahui, Tanjung Redeb, ……………………..... 2020
Atasan Langsung

(H. Kasran, Amd.Kep) (Ambo Rio, Amd.kep)