PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosis Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter / RumahSakit :
KeadaanUmum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyijantung: .....  PolaBAK…x/hr,vol..ml/hr  Sianosis
GCS :  Asites Akraldingin  Hematuri  Sekret /Slym
TD : mm/Hg  TandaPerdara Poliuria  Iramaireguler
P : x/menit han: purpura/  Oliguria  Wheezing
S : 0
C hematom/ petekie/ Disuria  Ronki ........................................
N : x/ hematemesis/  InkontinensiaRetensi  Otot bantu napas..................
menitNyeri: melena/epistaksis*  NyerisaatBAK  Alat bantu nafas....................
Skala:  Tanda Anemia :  KemampuanBAK:M  Dispnea
 Takikardia Pucat/ andiri/  Sesak
 Bradikardia Konjungtivapucat/Lidah Bantusebagian/tergantung*  Stridor
 Tubuhterabahangat pucat/ Bibirpucat/  Alatbantu:Tidak/Ya*………  Krepirasi
 Menggigil Akralpucat* GunakanObat:Tidak/Ya*...
 TandaDehidrasi:  Kemampuan
matacekung/ turgor BAB :Mandiri/
kulitberkurang/ Bantusebagian/tergantung*
bibirkering*  Alatbantu:Tidak/Ya*...
 Pusing
Kesemutan
 Berkeringat RasaHaus
 Pengisiankapiler 2detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
 MualMuntahKembung  Tonusotot FungsiPenglihatan: Fungsiperabaan:
NafsuMakan :  Kontraktur  Buram  Kesemutanpada…….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Takbisamelihat  Kebaspada..........................…
 SulitMenelan Nyeriotot/tulang*  Alatbantu…........ Disorientasi
 Disphagia  Drop Foot Lokasi……........... Parese
 BauNafas …  Visus………........
 Kerusakangigi/gusi  Tremor Jenis ……......…......….. Halusinasi 
/ lidah/  Malaise /fatique DisartriaFungsipendengaran: Amnesia Paralisis
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Kurangjelas  Reflekspatologis……
 DistensiAbdomen  Kekuatanotot ....….............…..  Tuli Kejang:sifat……..lama..……
 BisingUsus: ................................  Posturtidaknormal ................ Alatbantu frekwensi....................................
 Konstipasi .  Tinnitus FungsiPenciuman
 Diare.......x/hr  RPSAtas:bebas/ter FungsiPerasa Mampu
 Hemoroid, grade ..................... batas/ kelemahan/  Mampu Terganggu
 TerabaMasaabdomen......... kelumpuhan (kanan/kiri)*  Terganggu
StomatitisWarna...................  RPS Kulit
 Riwayatobatpencahar......... Bawah:bebas/terbatas/  Jaringanparut MemarLaserasi
 Maag kelemahan/kelumpuhan  Ulserasi Pus………
 Konsistensi.......... (kanan /kiri)*  Bulae/lepuh  PerdarahanbawahKrustae
DietKhusus:Tidak/Ya*................  Berdiri:Mandiri  Luka bakarKulit ......Derajat ......  Perubahanwarna…….
 Kebiasaanmakan- /Bantu  Decubitus: grade … Lokasi………..….
minum: Mandiri/ Bantu sebagian/tergantung*
TidurdanIstirahat
sebagian/ Tergantung*  Berjalan:Mandiri
 Susah tidur
 Alergimakanan/minum /Bantu
 Waktutidur………………………………………………………………
an : sebagian/tergantung*
Bantuanobat,…………………………………………..………………
Tidak/Ya*.................................. AlatBantu:Tidak/Ya*..............
 Alatbantu:Tidak/Ya*............. Nyeri:Tidak/Ya*.......................

Mental KomunikasidanBudaya KebersihanDiri PerawatanDiriSehari-hari

 CemasDenial  InteraksidenganKeluarg  Gigi-Mulutkotor  Mandi:Mandiri
Marah a :Baik/  Mata kotor Kulitkotor /Bantu
 Takut PutusasaDepresi tehambat*......................  Perineal/genitalkotor sebagian/tergantung*
 Rendahdiri   Berkomunikasi:Lancar  Hidungkotor Kukukotor  Berpakaian:Mandiri
Menarikdiri /terhambat*...............  Telingakotor /Bantu
 Agresif  Kegiatansosialsehari-hari:  Rambut-Kepalakotor sebagian/tergantung*
Perilakukekerasan …………………………………….  MenyisirRambut:Ma
 Responpascatrauma..... ndiri/
 Tidakmaumelihat Bantusebagian/tergantung*
bagiantubuh yangrusak
KeteranganTambahanterkaitIndividu

Diagnosis Keperawatan Individu / Keluarga

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas / Poli Rajal Tanggal/ Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

FasilitasYankes No. Register

NamaPerawat NamaPenanggungjawab/ KK
NamaIndividu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ MasalahKesehatan

Diagnosis Medis/ Dx
Tgl/ No. Tujuan RencanaTindakan
Keperawatan/DxKebidanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

FasilitasYankes No. Register

NamaPerawat NamaPenanggungjawab/ KK
NamaIndividu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ MasalahKesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosis Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

Tanjung Redeb, ........................... 2020

Mengetahui,
Atasan Langsung

( H. Kasran, Amd.Kep ) ( Ambo Rio, Amd.Kep )