PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS PRINGGASELA
Alamat : Jalan Pendidikan No.36 Pringgasela Kec. Pringgasela Telp (0376) 2991549 Kode Pos 83661

PELIMPAHAN WEWENANG TINDAKAN MEDIS

BIDAN DI POLI MTBS/KIA/KB DI PUSKESMAS PRINGGASELA
NO : / SK / PKM-P/2017

Yang bertandatangan dibawah ini dokter puskesmas Pringgasela selaku pihak pertama :
1. Nama : dr. Bq. Nurlaeli Hidayanti
NIP : 19831125 201101 2 009
2. Nama : dr. B. Intan Permata
NIP : 19880718 201408 2 001
Memberikan pelimpahan tugas berupa tindakan medis kepada perawat di di poli umum Puskesmas Pringgasela yang
memenuhi kriteria dan persyaratan yang telah ditentukan selaku pihak kedua.
1. Untuk menjalankan tindakan medis selama dokter tidak berada di tempat kerja Puskesmas Pringgasela
2. Pelimpahan wewenang kepada perawat selama dokter tidak berada ditempat kerja tidak termasuk pembuatan
visum et repertum, surat keterangan sehat, Surat Keterangan Sakit, Surat Rujukan dapat dikeluarkan setelah
sebelumnya berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.
3. Dalam menjalankan tugas tersebut diatas harus sesuai dengan instruksi dokter ataupun SOP pelayanan medis
yang telah ditentukan.
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimbahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter yang memberikan
pelimpahan.
5. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan dan perawat yang diberikan pelimpahan
wewenang tidak lagi bertugas di puskesmas Pringgasela.
Pringgasela, 2017
Pihak Pertama Pihak Kedua
Yang Mewakili Yang Mewakili

Dr. Bq. Nurlaeli Hidayanti Huzratul Aini

NIP. 19831125 201101 2 009 NIP. 19740719 200604 2 005

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pringgasela

H.AHMAD YANI, S.Kep,MM

NIP. 19741231 199403 1 003

Kriteria perawat yang melakukan tindakan medis di Poli MTBS,KIA/KB

1. Memiliki surat Izin perawat ( SIP / STR ) yang masih berlaku
2. Memiliki ijazah minimal D3 keperawatan dan atau
3. Sudah bekerja di Instansi Dinas Kesehatan Lombok Timur selama minimal 2 tahun.