RUMAH SAKIT X

No. RM : ………………………………………………
LAPORAN OPERASI Nama : ………………………………………………
NIK : ………………………………………………
Tgl. Lahir : ………………………………….. ( Lk/Pr )

DPJP bedah/ Operator : Asisten operator :

DPJP anestesi : Asisten anestesi :
Diagnosa pra bedah Pembedahan mulai pukul :
……………………………. Pembedahan selesai pukul :
Diagnosa pasca bedah Lamanya :
……………………………. Tanggal :
Tindakan Pembedahan : Jenis pembedahan : Macam pembedahan :
I. ............................................ ⎕ Besar ⎕ Elektif ⎕ Emergency .………………………….
II. ............................................ ⎕ Sedang ⎕ Kecil ⎕ Khusus …………………………..
III. ............................................ ..…………………………
Profilaksis : ⎕ Ya ⎕ Tidak
Jenis Antibiotik : ……………………..…………………..
Waktu Pemberian : ………………………….. jam sebelum operasi

Uraian pembedahan
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Komplikasi Intra-Operasi : ……………………….. Jaringan ke Patologi

⎕ Ya Medan, ..............................
Konsultasi Intra Operasi : ………………………..
⎕ Tidak Pukul : ....................
Jumlah Perdarahan : ………………………… Macam jaringan :
…………………… Tanda tangan DPJP bedah
Transfusi darah (bila ada) : Jenis : …………………
……………………
banyaknya : ………. cc
……………………
Jenis implant yang dipasang : ……………………...
No. Batch : …………………………….
( dr. ________________ )

RM 030/XII/2019/REV