Anda di halaman 1dari 6

Nama Pasien : …………………………………… No RM :

Jenis Kelamin : L/P Umur : ………………… Tahun/Bulan/Hari


Ruang / Kelas : …………………/……………….. Tgl. Masuk : ………………………………………

LAPORAN OPERASI
Dokter Bedah Asisten Bedah I Asisten Bedah II

( ……………………….) ( ……………………….) ( ……………………….)


Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang
Dokter Anestesi Asisten Anestesi Instrumenter

( ……………………….) ( ……………………….) ( ……………………….)


Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang Tanda tangan & Nama Terang
Diagnosa Pra Bedah : ……………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Pasca Bedah : ……………………………………………………………………………………………………
Nama Operasi : …………………………………………………………………………………………………….
Jenis Operasi : cito Elektif
Golongan Operasi : Kecil Sedang Besar Besar khusus
Jenis Anestesi : General Regional
Dikirim Untuk Pemeriksaan PA : Ya Tidak Sifat operasi : Bersih Kontaminasi bersih kontamina
Perdarahan : Ada ………cc Tidak

Komplikasi : Ada Tidak

Jaringan yang di Eksisi / Insisi

Tanggal Operasi Jam Operasi di Mulai Jam Operasi Selesai Lamanya Operasi

LAPORAN OPERASI ( Jika perlu di lanjutkan di halaman berikutnya )

Keterangan :
Berilah Tanda (v) pada tanda Untuk pilihan yangs sesuai
bersih kontaminasi
Instruksi Post Operasi :
1. ...................................................................................................

2....................................................................................................

3....................................................................................................

4....................................................................................................

5....................................................................................................

6...................................................................................................
(................................................. )
Nama dan tandatangan Operator
................................... )
n tandatangan Operator

Anda mungkin juga menyukai